,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例介绍,李某,，,16岁，学生，无性生活史。于2009830来诊。,主诉：,经行第2天，下腹剧痛1小时。,现病史：,平素月经规律，周期28-32天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1、2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为8月29日，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹疼痛，伴恶心汗出，纳差。,体查：,生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。,肛检：,子宫稍小，无压痛，双侧附件无压痛。,B,超：,子宫稍小。,诊断：痛经,病例介绍李某，16岁，学生，无性生活史。于2009,1,目的要求,掌握痛经的定义与诊断。,掌握痛经的,辨证论治,。,熟悉病因病机及鉴别诊断。,目的要求掌握痛经的定义与诊断。,2,定义,妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。,定义 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶,3,分类,原发性痛经,无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于青少年女性。,继发性痛经,指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。,分类原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于青少年,4,历史沿革,最早见于,金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”,诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”,景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”,历史沿革最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一,5,病因病机,冲任、胞宫气血阻滞，“,不通则痛,”；,冲任胞宫失于濡养，“,不荣而痛,”。,病因病机冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”；,6,气滞血瘀,感受寒邪,过食生冷,冒雨涉水,久居阴湿,素性抑郁恚怒伤肝,寒湿凝滞,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅,胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热,感受湿热,湿热瘀阻,实,气滞血瘀感受寒邪素性抑郁恚怒伤肝寒湿凝滞邪伏冲任经前经期气血,7,禀赋素弱,多产房劳,脾胃虚弱,气血乏源,大病久病,大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养,冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄,子宫暂虚,气血下注,虚,化源匮乏,气血亏虚,禀赋素弱脾胃虚弱肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养不荣而痛,8,现代医学病因研究,近些年国内外关于原发性痛经的发病机制研究，主要有,前列腺素,(prostaglandin，PG)、,内啡肽,(-endophin，-EP)、内皮素、加压素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催产素等方面。,现代医学病因研究,9,PGE,2,可抑制子宫平滑肌的自发活动，而,PGF,2,则促使子宫平滑肌收缩。月经期子宫内膜合成和释放PGF,2,过多，高浓度的PGF,2,作用于螺旋小动脉壁上的PGF,2,受体，引起子,宫平滑肌痉挛性收缩，造成子宫缺血、缺氧而出现痛经。,原发性痛经还受精神因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。,PGE2可抑制子宫平滑肌的自发活动，而PGF2 则促使子宫,10,诊断要点,病史,经行小腹疼痛，伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。,症状,腹痛多发生于行经第,12天或经期前12天,，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重，但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后12天始发病。,诊断要点病史,11,诊断要点,疼痛发生的时间:,有规律的周期性出现，发生于经期或行经前后。即月经前1-2天开始，或月经第1-2天，甚至在月经刚净时发生。,疼痛的部位：,发生在小腹部或痛连腰骶部，有时放射至少腹部、阴道、肛门或双侧股部。,疼痛特点：,呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛，一般疼痛可持续数小时甚至1-2天，腹痛剧烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至,产生晕厥等症状。,诊断要点疼痛发生的时间:,12,诊断要点,检查,妇科检查,无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。,辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。,诊断要点检查,13,痛经分类治疗课件,14,痛 经,输卵管妊娠破裂或流产,胎动不安,临床表现,经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作,多有,停经史或不孕,。,阴道不规则流血,，突然一侧少腹撕裂样疼痛，甚者晕厥或休克,多有停经史，,阴道少量流血，腰酸腹痛或下腹坠胀,，但不严重,腹部体征,无腹肌紧张、压痛或反跳痛,下腹一侧或全腹,压痛、反跳痛,，肌紧张不明显，可有移动性浊音,无阳性体征,妇科检查,无阳性体征,后穹隆饱满，宫颈摇举痛，子宫稍大而软，宫旁可扪及痛性包块。,后穹隆穿刺可抽出不凝血,子宫增大与孕周相符,辅助检查,B超检查盆腔无异常,HCG阳性,，血Hb下降，WBC正常或稍高。,B超示宫内无妊娠囊，宫外有混合性包块,HCG阳性,，,B超示宫内见妊娠囊,，有胎芽、胎心,痛 经输卵管妊娠破裂或流产胎动不安 临床表现经行小腹疼,15,辨证论治,辨证证当根据疼痛发生的,时间,、,部位,、,性质,及疼痛的,程度,辨寒热虚实。,辨证论治辨证证当根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛的程度辨,16,辨证论治,痛经辨证首先当识别痛证的属性,以疼痛发生的,时间,辨虚实,痛在经前、经期之初中多属实,痛在月经将净或经后多属虚。,以疼痛的,性质,辨虚实,疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实,隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚,辨证论治痛经辨证首先当识别痛证的属性,17,辨证论治,以疼痛的,部位,辨病位,痛在少腹一侧或两侧病在,肝,痛在腰际病多在,肾,辨证论治以疼痛的部位辨病位,18,辨证论治,以疼痛的,性质,辨病性,痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为,血瘀,；,胀甚于痛，时痛时止者多为,气滞,。,绞痛、冷痛得热痛减多属,寒,；,灼痛得热痛增多为,热,。,辨证论治以疼痛的性质辨病性,19,辨证论治,治疗原则，以,调理子宫、冲任气血,为主。,治法分两步：,月经期,调血止痛以治标；,平时,证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。,实证者应着重在经,前510天治疗，用药以疏通气血为主，重,辨,在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；,虚证者则着重在行经末期和经后37天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，,荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。,辨证论治治疗原则，以调理子宫、冲任气血为主。,20,腹痛情况,经前或经期小腹胀痛拒按，块下痛暂减,月经表现,经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，,全身表现,乳房胀痛，胸闷不舒,舌脉象,舌质紫黯或有瘀点，脉弦,治法,理气行滞，化瘀止痛,方药,膈下逐瘀汤（医林改错）,当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 枳壳 甘草,辨证论治-,气滞血瘀型,腹痛情况经前或经期小腹胀痛拒按，块下痛暂减月经表现经血量少，,21,香附、乌药、枳壳理气行滞,当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀,延胡索、五灵脂化瘀止痛,丹皮凉血活血,甘草缓急止痛、调和诸药,香附、乌药、枳壳理气行滞,22,腹痛情况,经行小腹冷痛，得热则舒,月经表现,月经或后期，经量少，色紫黯有块,全身表现,形寒肢冷，小便清长,舌脉象,苔白，脉细或沉紧,治法,温经散寒，化瘀止痛,方药,少腹逐瘀汤（医林改错）,小茴香 干姜 肉桂 延胡索 没药 当归 川芎 赤芍 蒲黄 五灵脂,辨证论治-,寒凝血瘀证,腹痛情况经行小腹冷痛，得热则舒月经表现月经或后期，经量少，色,23,肉桂、干姜、小茴香温经散寒,当归、川芎、赤芍养营活血,蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛,肉桂、干姜、小茴香温经散寒,24,腹痛情况,经前或经期小腹灼热胀痛，拒按,月经表现,经色黯红，质稠有块,全身表现,平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤,舌脉象,舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩,治法,清热除湿，化瘀止痛。,方药,清热调血汤,（古今医鉴）加车前子、败酱草、薏苡仁,牡丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索,辨证论治-,湿热瘀阻证,腹痛情况经前或经期小腹灼热胀痛，拒按月经表现经色黯红，质稠有,25,黄连清热燥湿,丹皮、生地、白芍清热凉血,当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,延胡索、莪术、香附行气活血止痛,黄连清热燥湿,26,腹痛情况,经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适,月经表现,月经量少，色淡，质清稀,全身表现,面色无华，头晕心悸，神疲乏力,舌脉象,舌淡，脉细无力,治法,益气养血，调经止痛,方药,圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白芍、香附、延胡索,人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄,辨证论治-,气血虚弱证,腹痛情况经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适月经,27,人参、黄芪补脾益气,熟地、白芍、当归、川芎养血活血,人参、黄芪补脾益气,28,腹痛情况,经期或经后小腹绵绵作痛,月经表现,经行量少，色黯淡，质稀薄,全身表现,腰膝酸软，头晕耳鸣,舌脉象,舌淡红，苔薄，脉沉细,治法,益肾养肝，缓急止痛,方药,益肾调经汤、调肝汤（傅青主女科）,当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草,辨证论治-,肝肾亏损证,腹痛情况经期或经后小腹绵绵作痛月经表现经行量少，色黯淡，质稀,29,益肾调经汤,巴戟天、杜仲、续断补肾强筋止痛,乌药温肾散寒,艾叶温经暖宫,当归、熟地、白芍滋阴养血,益母草活血调经,益肾调经汤,30,其他疗法,体针,实证用泻法，留针15-20min。,虚证用补法，寒证用温针和灸法。,寒湿凝滞证，中极、水道、地机；,气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关；,湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉；,气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。,耳针,子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选2-4穴，用中、强刺激，留针15-20min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。,其他疗法体针,31,小结,痛经的定义：时间、部位、性质、程度。,痛经的主要病机为肾虚血瘀，临床上虚少实多，多为“不通则痛”、“不荣则痛”。,痛经的病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主。,经期调血止痛以治标，平时辩证求因以治本。,小结痛经的定义：时间、部位、性质、程度。,32,痛经的五大证型,证 型,治 法,方 药,气滞血瘀,理气行滞，化瘀止痛,膈下逐瘀汤,寒凝血瘀,温经散寒，化瘀止痛,少腹逐瘀汤,湿热瘀阻,清热除湿，化瘀止痛,清热调血汤,气血虚弱,益气养血，调经止痛,圣愈汤,肾气亏损,补肾益精，养血止痛,益肾调经汤、调肝汤,痛经的五大证型证 型治 法方 药气滞血瘀理气行滞,33,谢某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，时服避孕药。,20099107：30AM就诊。,主诉：,经行第一天，下腹剧痛1小时，伴汗出，呕吐。,现病史：,素有“痛经”史，时轻时重，偶服止痛片，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色红，夹血块，上次月经8月9日-15日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量如常，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，伴头晕，汗出，呕吐2次，纳欠佳，二便正常。,体查：,神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及