编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,危重症患者的呼吸功能监测,1,危重症患者的呼吸功能监测1,提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生,评估治疗反应,推测预后,最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症,目的与意义,2,提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生目的与意义2,神志不清,急性呼衰：,ARDS,、肺水肿、,PE,、重症肌无力,休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡,心肺复苏术后,严重复合伤,术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者,术中承受麻醉和手术刺激者,术后血流动力学不稳或需机械通气者,准备脱机者,血气分析进行性恶化者,监测对象,3,神志不清监测对象3,呼吸功能监测指标,临床表现、胸片,血气监测指标,肺功能监测指标,肺容积,呼吸中枢功能,气道压力,呼吸肌功能,肺顺应性,呼吸形式监测,气道阻力,动脉血气,动脉血氧饱和度,氧气交换效率,呼出气二氧化碳,4,呼吸功能监测指标 临床表现、胸片肺容积呼吸中枢功能气道压力呼,临床表现,呼吸频率,咳嗽力度,呼吸节律,紫绀,呼吸窘迫,神志,气道通畅程度,胸部叩听诊、胸片,5,临床表现呼吸频率咳嗽力度呼吸节律紫绀呼吸窘迫神志气道通畅程度,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准,只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节,相对有创，不能实时监测,相对滞后于肺功能的改变,血气监测指标,6,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有,PaO,2,：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压,力，正常值为,80100 mmHg,（,100,年,龄,0.33,）,PaO,2,80 mmHg,正常,PaO,2,80 mmHg,低氧血症,PaO,2,60 mmHg,呼吸衰竭,PaO,2,50 mmHg,发绀,PaO,2,40 mmHg,重度缺氧,PaO,2,20 mmHg,组织摄取氧障碍,动脉血气分析,7,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 动脉血气分析,吸入氧分压降低,肺通气功能障碍,肺弥散功能障碍,通气,/,血流比例失调,动脉静脉分流增加,氧耗量增加,PaO,2,降低的原因,8,吸入氧分压降低PaO2降低的原因8,确定呼衰类型,指导氧疗,ARDS,时,FiO,2,0.4,而,PaO,2,仍,50 mmHg,，则应采用,PEEP,PaO,2,测定的意义,9,确定呼衰类型PaO2测定的意义9,血红蛋白与氧的结合程度,SaO,2,=Hb0,2,/(Hb0,2,+Hb),100%,正常值,95%98%,临床意义同,PaO,2,动脉血氧饱和度,（,SaO,2,）,10,血红蛋白与氧的结合程度动脉血氧饱和度（SaO2）10,单位血液中含氧的量,O,2,CT=,和,Hb,结合的氧,+,物理溶解的氧,动脉氧含量,=Hb 1.34SaO,2,+PaO,2,0.0031,1921ml/dl,氧含量,（,O,2,CT,）,11,单位血液中含氧的量氧含量（O2CT）11,45.6,0.19,年龄,283545mmHg,PaO,2,PvO,2,反映组织摄取氧的状况,差值减少 组织摄取氧障碍,差值增加 组织需氧增加,系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替,混合静脉血氧分压,（,PvO,2,）,12,45.60.19年龄283545mmHg混合静脉血,SvO,2,=75%,CvO,2,=1415ml/dl,CaO,2,CvO,2,=5ml/dl,混合静脉血氧含量,（,CvO,2,）,13,SvO2=75%混合静脉血氧含量（CvO2）13,A,aDO,2,P,A,O,2,PaO,2,P,A,O,2,(760,47)FiO,2,PaCO,2,/R,R,0.8,A,aDO,2,(760,47)0.21,PaCO,2,/0.8,150,1.25PaCO,2,正常,15 mmHg,异常,20 mmHg,肺泡动脉血氧分压差,(A,aDO,2,),14,AaDO2 PAO2 PaO2肺泡动脉血氧分压差(,指,A,aDO2,与,PaO2,比率参考范围：,RI0.15,临床意义：,评价呼吸功能降低的一个指标,作为评价氧交换的一个指标,评价,ARDS,的程度,比,A,aDO2,更能准确发现,ARDS,呼吸指数,15,指AaDO2 与PaO2比率参考范围：RI0.15临,正常值：,350450mmHg,（,FiO,2,0.21,）,轻度呼衰：,190280mmHg,中度呼衰：,150190mmHg,重度呼衰：,150mmHg,ARDS,治疗后,200mmHg,，预后较好，,150mmHg,预后极差,PaO,2,/FiO,2,，,A,aDO,2,：换气功能障碍,PaO,2,/FiO,2,，,A,aDO,2,：通气功能障碍,氧合指数,（,PaO,2,/FiO,2,）,16,正常值：350450mmHg（FiO20.21）氧合指数,监测氧气交换的简便指标,健康人任何时候均大于,0.7,肺内分流时,PaO,2,/P,A,O,2,PaO,2,/P,A,O,2,17,监测氧气交换的简便指标PaO2/PAO217,单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比，正常值为,0.03,（,FiO,2,0.21,）,Q,S,/Q,T,30%,，低氧难以纠正，呼吸支持，加用,PEEP,分流率,（,Q,S,/Q,T,）,18,单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量,解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重,2.2,（,ml,）,肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体,生理死腔解剖死腔肺泡死腔,V,D,/V,T,（,PaCO,2,P,E,CO,2,）,/PaCO,2,正常人,V,D,/V,T,0.330.45,V,D,/V,T,：,PE,、低血容量、肺气肿、,ARDS,（可高达,0.75,）,死腔率,（,V,D,/V,T,）,19,解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部,动脉血中物理溶解的,CO,2,所产生的压力,正常值,3545mmHg,判断肺泡通气状态,PaCO,2,P,A,CO,2,CO,2,产生量,/,肺泡通气量,0.863,35 mmHg,通气过度,45 mmHg,通气不足,判断呼吸衰竭的类型,代偿反应最大代偿,10,和,55mmHg,PaCO,2,20,动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力PaCO220,血气分析结果和调节,血气分析,选择和调节,PaCO,2,，,PaO,2,V,T,f,通气量,PEEP,吸气压,PaCO,2,V,T,f,通气量,吸气压,PaO,2,FiO,2,PEEP,PaO,2,FiO,2,PEEP,吸气时间,PaCO,2,，,PaO,2,V,T,f,吸气压,通气量,PaCO,2,，,PaO,2,或,PEEP,f,吸气时间,21,血气分析结果和调节血气分析选择和调节PaCO2，PaO2,呼气末,CO,2,分压（,P,ET,CO,2,）,正常值,3545mmHg,CO,2,每分钟产量,正常值,150240ml,呼出气,CO,2,分压,（,P,E,CO,2,）,22,呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545mmHg呼,临床意义：,代谢功能,循环功能,呼吸功能的评价,判断通气功能,呼出气,CO,2,分压,（,P,E,CO,2,）,23,临床意义：呼出气CO2分压（PECO2）23,导致,P,ET,CO,2,改变的临床情况,改变,原 因,突然,静注碳酸氢钠，,CO,2,重吸收,逐渐,通气不足，,CO,2,生成过多,突然,呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块,PE,，气道梗阻，突然通气过度,逐渐,通气过度，氧耗量，,PE,24,导致PETCO2改变的临床情况改变原 因突然静注碳酸,CO,2,每分钟产量,增加,肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖,减少,麻醉、低温,25,CO2每分钟产量25,肺容量：,V,T,、,V,E,、,VC,、,FRC,呼吸力学：气道压力（,Paw,）、肺顺应性（,C,L,）、气道阻力（,Raw,）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,肺功能监测指标,26,肺容量：VT、VE、VC、FRC肺功能监测指标26,V,T,：每次呼吸所吸入的气体量，正常值,812ml/kg,V,E,：每分钟呼吸所吸入的气体量，,V,T,f,，正常值,68L/min,f,：,1220,次,/min,FRC,：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值,40ml/kg,，占肺总量的,35%40%,VC,：深吸气后所能呼出的最大气量，,6080 ml/kg,肺容量监测,27,VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值812ml/kg肺容量,指导呼吸机的使用,评估胸肺弹性回缩力,评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力,评估心血管承受的压力,监测,Paw,的意义,28,指导呼吸机的使用监测Paw的意义28,机械通气时患者吸气相最大的气道压力,反映气体进入肺内所要克服的阻力,正常值,916 cmH,2,O,40 cmH,2,O,易致气压伤,气道峰压,（,PIP,）,29,机械通气时患者吸气相最大的气道压力气道峰压（PIP）29,吸气末肺泡内压,正常值,513 cmH,2,O,有利于氧向肺毛细血管内弥散,增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险,吸气末正压,（,平台压,）,30,吸气末肺泡内压吸气末正压（平台压）30,整个呼吸周期的平均气道压力,间接反映平均肺泡压力,平均气道压力,31,整个呼吸周期的平均气道压力平均气道压力31,呼气即将结束时的压力,等于大气压或,PEEP,避免肺泡早期闭合、增加,FRC,，提高血氧水平,过高时影响心输出量,呼气末压力,32,呼气即将结束时的压力呼气末压力32,33,33,患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压,产生机制：,Raw,、,C,L,、呼气气流受限、呼吸机参数设置,对机体的影响：对血流动力学的影响，对,C,L,计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功,对策：延长呼气时间，降低通气需求（,CO,2,产生量、,V,D,、通气模式），外源性,PEEP,，支气管扩张剂,内源性,PEEP(PEEPi),34,患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压内源性PE,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值,机械通气时的,Raw,患者,Raw,呼吸机管路阻力气管导管阻力,呼吸机直接监测或（,PIP,平台压）,/,气流流量,正常值,23 cmH,2,OL,1,s,1,：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,Raw,35,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比,单位压力改变下肺容积的变化，,C,V/P,动态和静态之分（,Cdyn,和,Cst,）,Cst,：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，,Cst,V,T,/,平台压，或,V,T,/,（平台压,PEEP,）,Cdyn,：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，,Cdyn,V,T,/PIP,，或,V,T,/,（,PIP,PEEP,）,胸部总,C,（,C,T,），,1/C,T,1/C,L,1/Cc,，正常值,100ml/cmH,2,O,ARDS,或肺水肿时,C,T,1030ml/cmH,2,O,，如,2.5 ml/cmH,2,O,，则撤机无望,可指导,PEEP,的设定,顺应性,（,C,）,36,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P顺应性（C）36,A,至,B,点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力,.,B,至,C,点,(,气道峰压,=PIP),是气体流量打开肺泡时的压力,在,C,点时呼吸机完成输送的潮气量,C,至,D,点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大,D,至,E,点即平台压是肺泡扩张的压力不大于,30 cmH2O,E,点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压