单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,抗感染药所致血液系统损害,前言,抗感染药是临床应用最广的一类药物，在多种疾病的治疗中,均可涉及，因而其所致不良反应也较常发生，其中血液系统,损害较为常见。,抗感染药导致的血液系统损害可表现为溶血性贫血、白细胞,减少（或粒细胞缺乏）、血小板减少或全血细胞减少等。,临床医师应重视抗感染药所致血液系统损害，在临床工作中,须合理应用抗感染药,一 溶血性贫血,免疫机制,药物性溶血性贫血常由免疫反应引起,约翰逊（,Johnson,）等对近,20,年发生的药物性溶血性贫,血行回顾性分析，在,71,例患者体内发现了针对,23,种药物,的,73,种药物依赖性抗体，其中,37,种（,51%,）抗体与头孢,菌素有关，,12,种（,16%,）与青霉素或其衍生物有关，其,他与奎宁、左氧氟沙星或某些非抗感染药有关,对药物所致免疫性溶血性贫血，治疗原则与免疫性溶血,性贫血相同,一 溶血性贫血,免疫复合物形成,免疫复合物形成是最常见的免疫机制，代表药物是奎宁、,异烟肼和利福平,药物或其代谢产物为半抗原，与血浆蛋白形成完全抗原后,刺激机体产生抗体,多为免疫球蛋白（,IgM),型抗体,，偶为,IgG,型，吸附于红细胞表面。当再次用药时，药物与抗体,结合成抗原,-,抗体复合物，激活补体系统从而破坏红细胞,临床表现为血管内溶血，患者可发生血红蛋白血症、血,红蛋白尿，并可能发生急性肾衰竭，直接抗人球蛋白试,验（,DAT,）阳性，在孵育时加入新鲜正常人血清（补体）,可发生溶血。很小剂量的药物即可导致溶血，但患者须,有同种药物应用史,一 溶血性贫血,药物作为抗原,药物可作为完全抗原诱导机体产生抗体，代表药物是青,霉素、头孢菌素、四环素和磺胺类药物,药物结合于红细胞膜后，患者体内产生的抗药物抗体破,坏与药物结合的红细胞，对未结合药物的红细胞无影响,此类患者,DAT,阳性，而间接抗人球蛋白试验（,IAT,）阴,性，自红细胞洗脱的抗体不能与正常人红细胞结合。体,外将药物与红细胞在,37,孵育后，加入患者红细胞洗脱,液和血清抗体，对有反应者，结合其抗感染药应用史、,溶血表现，可明确诊断为药物性溶血性贫血。由于抗体,仅针对药物，所以患者在停药后溶血很快停止。,一 溶血性贫血,药物和红细胞均作为抗原,药物和红细胞均可作为抗原，分别诱导机体产,生抗药物抗体和抗红细胞（尤其是,Rh,抗原系统,和,I/i,抗原系统）抗体。该免疫反应与机体在药,物,-,红细胞复合物形成后对药物的敏感性有关。,一 溶血性贫血,非免疫机制,-,直接损伤红细胞膜,有些药物直接损伤红细胞膜而造成溶血。例如两,性霉素,B,有亲脂性，可与红细胞膜的脂质结合，,使细胞膜对钠离子通透性增大，从而发生溶血,一 溶血性贫血,非免疫机制,-G6PD,缺乏,对于,6-,磷酸葡萄糖脱氢酶（,G6PD,）缺乏症患者，由于其,G6PD,缺乏或活性降低，红细胞不能维持足量的还原型谷,胱甘肽，因此在应用氧化剂类抗感染药时，药物在红细,胞内形成过氧化物，导致高铁血红素生成、珠蛋白变性、,红细胞膜过氧化损伤，从而发生血管内溶血。溶血严重,程度与,G6PD,缺乏程度以及药物剂量有关,此类药物包括磺胺类药物、奎宁、氨基喹啉类抗疟药、,砜类抗麻风病药、硝基呋喃类抗生素等。临床医师在处,方氧化剂类抗感染药时，应仔细询问患者家族史和既往,用药史。,二 血小板减少和凝血异常,血小板减少,药物或其代谢产物可与血小板膜成分（血小板,GPb/a,或,GPb/,）结合，刺激机体产生,IgG,抗,体，抗体的,Fab,端和,Fc,端分别与药物和巨噬细胞,Fc,受体结,合，可加速血小板清除,典型的药物性血小板减少患者可发生严重血小板减少症，,血小板计数可低于,20109/L,。患者在用药后,1,2,周甚至,更久出现淤点、紫癜、严重血小板减少，有时伴发过敏的,全身症状，如发热、寒战、皮疹。下列抗感染药可能会导,致血小板减少（表）。,二 血小板减少和凝血异常,二 血小板减少和凝血异常,血小板减少,在除外其他疾病引起的血小板减少症后，医师应要求患者,停用所有可疑药物，如必须用药，则应选择与原药免疫原,性无交叉反应的替代药,在停药后数天，患者的血小板水平会自行恢复，部分患者,需,2,周或更长时间，少数患者经数周才可恢复，可能是由,于体内产生了不依赖于药物的血小板自身,IgG,抗体。此病,通常在患者无意中再次用药时被确诊。,二 血小板减少和凝血异常,血小板减少,患者在有致命性出血倾向时，应输注血小板。大剂量,丙种球蛋白（剂量为,1g/kg,）连续应用,2,日有时亦有效。,皮质类固醇对药物性免疫性血小板减少的疗效尚待明,确。,二 血小板减少和凝血异常,凝血异常,近年来有学者报告，三代头孢菌素可引起消化道出血，,尤其是在应用头孢哌酮的患者中，消化道出血发生率较,高。这与头孢哌酮抑制或破坏肠道正常菌群、使其不能,合成维生素,K,从而导致凝血酶原复合物生成减少有关,对于此类患者，实验室检查通常显示其凝血酶原时间延,长，维生素,K,治疗有效,三 白细胞减少和粒细胞缺乏,发生机制也分为免疫性和非免疫性,免疫机制与用药剂量无关，药物作为半抗原进入人体后，,与白细胞膜蛋白结合形成完全抗原，使机体产生能引起粒,细胞凝集的抗体,IgG,或,IgM,，通常在服药不久后患者即发生,白细胞减少，甚至粒细胞缺乏,非免疫机制与长期或大剂量用药有关，机体的细胞蛋白质,合成和细胞复制受到干扰，常出现于用药数天或数周后,三 白细胞减少和粒细胞缺乏,以下药物可能会导致白细胞减少或粒细胞缺乏：,氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、,两性霉素,B,、头孢菌素、磺胺类药物、链霉素、,异烟肼、利福平、米帕林、奎宁、扑疟喹啉、,伯氨喹啉和乙胺嘧啶等,三 白细胞减少和粒细胞缺乏,在出现药物性白细胞减少或粒细胞缺乏时，患者应停用相,关药物，可应用升白细胞药物。通常白细胞水平恢复较快，,但有少数粒细胞缺乏患者可能会出现感染所致或药物相关,的急性造血功能停滞，医师应警惕此类事件的发生,四 骨髓造血功能衰竭,少数抗感染药可通过免疫机制损伤骨髓造血干细胞，从而,导致造血功能衰竭,或急性造血功能停滞、药物相关性再生,障碍性贫血（简称再障）,与抗肿瘤药相比，抗感染药所致骨髓衰竭的发生率极低，,可能导致此类事件发生的药物较少。,四 骨髓造血功能衰竭,发病机制包括免疫机制和非免疫机制,免疫机制与药物剂量无关，而与机体的敏感性有关，在停,药后患者骨髓抑制作用的逆转快慢亦不同。对于病情严重、,骨髓造血功能恢复慢者，医师常须根据再障治疗原则给予,强烈免疫抑制和促造血治疗。极少数患者属此类情况,非免疫机制是一种药物毒性反应，与体内药物累积量相关。,药物累积至一定量时会直接损伤骨髓造血微环境或造血干细,胞,(,或造血祖细胞,),，可发生于任何人。氯霉素所致再障常发,生于用药过程中或数周至数月后，通常由非免疫机制所致。,患者应停用药物，同时接受促造血治疗。骨髓造血在,1,个月,内恢复者可称为急性造血功能停滞,四 骨髓造血功能衰竭,除氯霉素、磺胺类药物外，某些抗生素（链霉素、四环素、,甲氧西林、氨苄西林）、抗寄生虫药（米帕林、氯喹、甲,氟喹、甲苯咪唑、阿苯达唑）、抗麻风病药（氨苯砜）等,均有导致再障的可能性，但较罕见,小结,抗感染药如同双刃剑，在治疗感染性疾病的同时也可能,产生血液系统毒性。应用抗感染药的患者通常有导致感,染的基础疾病，因此医师应注意鉴别引起血象异常的原,因,为避免抗感染药的毒性作用,临床医师应严格掌握药物,适应证，注意给药途径、剂量、输注速度、单次用药,剂量、总剂量，同时在用药过程中监测患者血象、,凝血功能，一旦发生血液系统损害应立即停药，并予,相应治疗，以最大程度地降低药物毒性,谢 谢,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,11月-24,11月-24,Friday,November 15,2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,13:56:28,13:56:28,13:56,11/15/2024 1:56:28 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,11月-24,13:56:28,13:56,Nov-24,15-Nov-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,13:56:28,13:56:28,13:56,Friday,November 15,2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,11月-24,11月-24,13:56:28,13:56:28,November 15,2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年11月15日,1:56 下午,11月-24,11月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,15 十一月 2024,1:56:28 下午,13:56:28,11月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,十一月 24,1:56 下午,11月-24,13:56,November 15,2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/11/15 13:56:28,13:56:28,15 November 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,1:56:28 下午,1:56 下午,13:56:28,11月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,11月-24,11月-24,13:56,13:56:28,13:56:28,Nov-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/11/15 13:56:28,Friday,November 15,2024,相信相信得力量。,11月-24,2024/11/15 13:56:28,11月-24,谢谢大家！,踏实，奋斗，坚持，专业，努力成就未来。,11月-24,11月-24,Friday,November 15,2024,弄虚作假要不得，踏实肯干第一名。,13:56:28,13:56:28,13:56,11/15/2024 1:56:28 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,11月-24,13:56:28,13:56,Nov-24,15-Nov-24,重于泰山，轻于鸿毛。,13:56:28,13:56:28,13:56,Friday,November 15,2024,不可麻痹大意，要防微杜渐。,11月-24,11月-24,13:56:28,13:56:28,November 15,2024,加强自身建设，增强个人的休养。,2024年11月15日,1:56 下午,11月-24,11月-24,追求卓越，让自己更好，向上而生。,15 十一月 2024,1:56:28 下午,13:56:28,11月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,十一月 24,1:56 下午,11月-24,13:56,November 15,2024,重规矩，严要求，少危险。,2024/11/15 13:56:28,13:56:28,15 November 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,1:56:28 下午,1:56 下午,13:56:28,11月-24,每天都是美好的一天，新的一天开启。,11月-24,11月-24,13:56,13:56:28,13:56:28,Nov-24,务实，奋斗，成就，成功。,2024/11/15 13:56:28,Friday,November 15,2024,抓住每一次机会不能轻易流失，这样我们才能真正强大。,11月-24,2024/11/15 13:56:28,11月-24,谢谢大家！,