,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑ppt,心源性脑卒中的风险评估,1,编辑ppt,一 心源性脑卒中的现状,2,编辑ppt,（一）心源性脑卒中的发生率,3,编辑ppt,（一）心源性脑卒中的发生率,1.,临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的,20%,；,2.,目前在使用所有的诊断手段后仍有,25%,的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中。,所以，,心源性卒中应该占所有,卒中,的,1/3,多。,4,编辑ppt,（二）房颤,（,AF,）的患病率高,据估计，罹患,AF,的患者人数如下,:,欧洲,:,600,万,2,美国,:,510,万,3,40,岁,及以上,人群中，有将近,四,分之一的人会发生,AF(,男性：,26%,，女性,23%),4,1.,ACC/AHA/ESC guidelines:Fuster V et al.Circulation 2006;114:e257354(31):2369-2429,3.,Miyasaka Y et al.Circulation 2006;114:11925;,4.,Lloyd-Jones DM et al.Circulation 2004;110:1042-653,5,5,编辑ppt,中国房颤调查现状,我国一项涵盖,13,省份,14,个民族的调查,（,29079,例，,30-85,岁）,AF,患病率：,0.77%,患病人数,800,万,发病率随年龄增长而增加,男：女,=0.9%,：,0.7%,（,P=0.013,）,-JACC,2008,，,52,，,(10):865-8,6,编辑ppt,1,.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology 2003;22:118-123.2.Lin HJ,et al.Stroke 1996;27:1760-1764,.,患者百分比,(%),临床残疾,1,60,40,0,50,30,20,10,严重的四肢无力,卧床不起,P0.005,P0.0005,致命性卒中,(%),卒中后,30,天死亡率,2,30,20,0,25,15,10,房颤相关性卒中,(N=103),非房颤相关性卒中,(N=398),P62,岁：,2,分）,2.,基础,NIHSS,（,8,：,1,分）,3.,左房扩大（超过,35mm,：,2,分）,4.,血管原因（找不到血管狭窄：,3,分）,总分为,8,分。如果患者得分超过,5,分，,90%,的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于,5,分，那么,90%,的可能是来自血管来源。,14,编辑ppt,二 心源性脑卒中的临床特点,15,编辑ppt,二 心源性脑卒中的临床特点,（三）,LADS,评分,16,编辑ppt,二 心源性脑卒中的临床特点,LADS,评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。,用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸,/,食道超声心动图等）。,17,编辑ppt,三 心源性脑卒中的病因,（一）房颤：第一位！,（二）其它心脏疾病：,二尖瓣狭窄,人工瓣膜置换术后,过去的,4,周内心梗,左心附壁血栓,左心室壁瘤,18,编辑ppt,三 心源性卒中的病因,病窦综合征,扩张性心肌病,射血分数,35%,心内膜炎,心腔内肿物,19,编辑ppt,三 心源性脑卒中的病因,(,三,),其它心脏疾病,卵圆孔未闭：,肺血管畸形：,20,编辑ppt,四 心源性脑卒中的风险评估,(,一,),房颤相关的脑卒中的危险因素,21,编辑ppt,四 心源性脑卒中的风险评估,（二）房颤相关危险因素的分类,高危因素,：,卒中史、,TIA,、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜,中危因素,：,年龄,75,岁、高血压、心衰、,LVEF30,、糖尿病,低危因素,：,女性、,65-74,岁、冠心病、甲亢,22,编辑ppt,四 心源性脑卒中的风险评估,（三）房颤的危险分层,-CHADS2,23,编辑ppt,四 心源性脑卒中的风险评估,24,编辑ppt,四 心源性脑卒中的风险评估,(,四,),房颤的危险分层评分扩展,25,编辑ppt,五 心源性脑卒中的预防和治疗,100 50 0 -50 -100,华法林好于安慰剂,AFASAKI,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,All trials N=6,相,对危险度下降,【95%C1】,华法林差于安慰剂,对照组的患者允许使用安慰剂,华法林使卒中的相对危险,下降,62%,62%(48-72%),26,编辑ppt,2010ECS,房颤指南,-,抗栓治疗的建议,危险分层,CHA,2,DS,2,-VASc,抗栓建议,一个主要危险因素或,2,个临川相关的非主要危险因素,2,（高危）,口服抗凝药（,OAC,）,一个临床相关的非主要危险因素,1,（中危）,OAC,或阿司匹林,;,首选,OAC,无危险因素,0,（低危）,阿司匹林或不需要抗栓；,首选后者,.,主要危险因素：,既往脑卒中，,TIA,或系统性栓塞史；年龄,75,岁,.,临床相关非主要危险因素：,心衰或中重度,LV,收缩功能障碍（如,LVEF65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,总计,9,分,积分,3,分,，提示出血高危！须警惕，并定期复查,-ESC guideline 2010,29,编辑ppt,2014AHA/ASA,卒中二级预防,对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或,TIA,患者，建 议在发病,6,个月之内对其进行为期,1,个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。,对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（,ARISTOTLE,研究）与达比加群（,RE-LY,试验）均可用于预防卒中复发。,非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（,ROCKET-AF,研究）预防卒中复发是合理的。,伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或,TIA,患者，启动华法林治疗后应将其,INR,控制在,2.0-3.0,30,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,2014,年,柳叶刀,杂志发表的一篇非常引人关注的文章。,题目为,原因不明的栓塞性卒中（,ESUS,）,特殊的隐匿性卒中,Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38,。,31,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隐匿性卒中国际工作组提出了,原因不明的栓塞性卒中,这一新概念；工作组认为，,ESUS,患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（,NOAC,）。,32,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,33,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有,25%,原因不明，称为,原因不明性卒中隐源性卒中隐匿性卒中。,34,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,标准卒中诊断流程：,（,1,）合适的脑影像（,MRI,或重复,CT,）；,（,2,）脑血管影像（,MRA,，,CTA,，,CD+TCD,或血管造影）；,（,3,）,12,导心电图和远程心电图；,（,4,）使用发泡剂的经胸超声心动图；,（,5,）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和,HgA1C,。,在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为,原因不明的卒中或隐匿性卒中,。,35,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：,（,1,）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；,（,2,）,TCD,（发泡试验）：,PFO,、肺血管畸形；,（,3,）主动脉影像：主动脉源性；,（,4,）长程心电监测：阵发性房颤；,（,5,）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。,36,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隐匿性卒中,的可能病因：,1.,无症状的房颤或快速心律失常,2.,心脏卵圆孔未闭,3.,主动脉弓的动脉粥样硬化,4.,肿瘤相关性卒中,5.,基因或免疫疾病,6.,其它不明原因,37,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,38,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,按照试验设计，在过去几个月发生栓塞性隐匿性卒中患者，一半人使用指南中推荐的阿司匹林（,100mg,），一半人使用达比加群，用量一般为,150mg,或,110mg bid,，每组,3000,例患者。,39,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,40,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,第二个公司是拜耳公司。加拿大人群健康研究院（,RHRI,）的,Robert Hart,博士也将启动一个以拜耳公司利伐沙班为主的研究，以证实利伐沙班能不能用于治疗原因不明的栓塞性卒中患者，这一研究也在,2014,年刚刚启动。按照,Robert Hart,博士的设计，今年,4,月份签署书面同意，利伐沙班用于这个研究的方案预计在,8,月份达成。我国参加了该项研究。,41,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,42,编辑ppt,六,、新概念：原因不明的栓塞性卒中,这,2,项研究在全球启动之后，就意味着我们神经科的卒中病因诊断将会增加一个新词,原因不明的栓塞性卒中（,ESUS,）；,同时意味着除了房颤所致的卒中之外，,原因不明的栓塞性卒中,也是新型抗凝剂的一个适应症。,43,编辑ppt,七 小结,1.,心源性卒中发生率高危害性大，要重视风险评估。,2.,心源性卒中的临床研究需要进一步加强。,3.,房颤患者的抗凝治疗是目前预防心源性卒中的关键环节，要重在临床应用。,4.,对不明原因性卒中（隐匿性卒中）要进行标准的病因诊断流程,5.,要关注,新概念：原因不明的栓塞性卒中！,44,编辑ppt,谢谢！,45,编辑ppt,