,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,根据HBeAg定量和HBsAg定量制定个体化治疗策略,第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 周永兴,根据HBeAg定量和HBsAg定量制定个体化治疗策略第四军,一.为何要个体化治疗,二.如何个体化治疗,一.为何要个体化治疗,.09.2.EASL指南CHB治疗的目标,治疗目标：是阻止疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期,肝病、HCC和死亡，改善生活和生存质量。,治疗终点：,.理想的终点,:sAg消失,.满意的终点:eAg转换,.次要的终点,:eAg未转者与eAg-者,用NUCs维DNA测不出;,或用 IFN后DNA测不出,EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009;,.09.2.EASL指南CHB治疗的目标,符合夺银摘金目标或终点！不是所有的人能达治疗终点！对慢性乙肝必需个体化治疗！,符,Hostor Factors,Other Factors,HBV Factors,Viral load,10,4-5,Copies/ml,基因型 基因变异,嗜酒,嗜烟,黄曲霉菌,重叠 HBV,CHV,HIV,其他(肥胖，药物),病毒相关肝病进展,肝硬化/或肝癌,LiaW FY Liver Int 2006,Age 40,Male,National,Immune Status:,严重性,程度和,ALT升高频度,.影响疾病进展的因素,HBeAg,Hostor FactorsOther FactorsHBV,.据HBV感染的自然史,的,期来考虑治疗？,免疫,逃避,HBeAg+ve,HBeAgve,ALT,HBV-DNA,非活动性sAg携带,HBeAg ve/+ve 活动性慢性肝炎,HBeAg+ve,慢性肝炎,免疫,耐受,免疫,清除,免疫,控制,治疗,治疗,HBV携带者,.据HBV感染的自然史的期来考虑治疗？免疫逃避HB,.,应治疗患者的具体条件,?,持续出现下列指标的患者：,HBV DNA 2,000,IU/mL,(,10,5,=,100,000,cp/mL),ALT,2NUL,肝组织学证实为进展性肝病,(G2 F3或计分4分以上),.应治疗患者的具体条件?持续出现下列指标的患者：,续上,应治疗患者的具体条件,?,肝硬化患者,HBV DNA,增高,(10,3,Copies/ml),器官移植后,化疗或免疫治疗之前,HIV HBV,双重感染,续上应治疗患者的具体条件?,.治疗前应认真评估各种影响因素,评估：应对HBV-DNA复制状态、肝病严重程度、患者年龄、性别、,感染的时间、家族史、民族等进行综合评判。,首先必须确定肝病与HBV感染间的关係,肝病的严重性。,CBH与其他病的关系：共同致病的酒精、自免肝，脂肪肝及代谢,性肝病(肝豆 状核变性)，药物肝损伤等,严重性包括：,生化检查-ALT、AST、GGT、ALP、BRT、PT、A/G、ALT,/AST,测HBV-DNA量-以IU/ml(1IU,5-6=Copeis/ml)表示,其他因素-HCV、HDV，HIV;,影象检查。判断肝炎症和纤维化程度，推荐肝穿刺组织学检查。,EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009;,.治疗前应认真评估各种影响因素 评估：应对HB,一.根据eAg和sAg的量试行个体化治疗,的实验研究,一.根据eAg和sAg的量试行个体化治疗,.用HBeAg定量水平预测聚乙二醇干扰素的 治疗应答,.用HBeAg定量水平预测聚乙二醇干扰素的 治疗,Patients with HBeAg,+,随机按,1:1:1,的比例分组,ITT,人数,:n=814,Lamivudine 100 mg qd,PEGASYS 180,g qw+lamivudine 100 mg qd,PEGASYS 180,g qw+oral placebo qd,0,24,48,随访,6,个月,72,研究周数,随机,治疗结束,48,周,随访结束,72,周,研究设计,(,研究,240),Patients with HBeAg+随机按 1:1:1的,PEG IFN,-2a,单药治疗,24,周,HBVDNA定量的,指导,价值,All Patients,(n=265),45%,(n=118),34%,(n=89,21%,(n=56),HBeAg seroconversion at week 72,HBV DNA(copies/ml)at week 24,53%,(62/118),17%,(15/89),9.0 log,100,10,10-100,4%,(3/72),NPV=96%,Fried et al,Hepatology,2008,PEI U/ml,（,Paul-Ehrlich Institute Unit/ml,）,=,德国,Paul-Ehrlich,研究,所据罗氏和雅培微粒子化学或电化学发光制定标准曲线,PEG IFN-2a单药治疗24周HBeAg定量的指导,Fried et al,Hepatology,2008,HBeAg,均值,(PEIU/ml),HBV DNA,均值,(log cp/ml),对派罗欣应答的指导价值,:HBeAg vs,HBV DNA,第,24,周时,:,HBeAg 100 U/mL:NPV 96%,HBV DNA 7 log:NPV 86%,第,24,周,HBeAg,比,HBV D,NA,能更好地指导远期,HBeAg,血清转换率,Fried et al,Hepatology 2008HB,.HBsAg定量水平可以指导聚乙二醇干扰素 的治疗应答,.HBsAg定量水平可以指导聚乙二醇干扰素 的治疗,Patients with HBeAg,阳性乙肝患者随机按,1:1:1,的比例分组,ITT,人数,:n=814,Lamivudine 100 mg qd,PEGASYS 180,g qw+lamivudine 100 mg qd,PEGASYS 180,g qw+oral placebo qd,0,24,48,随访,6,个月,72,研究周数,随机,治疗结束,48,周,随访结束,72,周,研究设计,(,研究,240),Patients with HBeAg阳性乙肝患者随机按 1,派罗欣,(,拉米夫定,),HBsAg,定量水平下降更多,HBsAg drop vs baseline(IU/mL),post treatment,HBsAg drop vs baseline(IU/mL),post treatment,256,256,227,237,n=,252,254,239,210,n=,派罗欣治疗,48,周,派罗欣拉米夫定治疗,48,周,241,178,254,207,n=,HBsAg drop vs baseline(IU/mL),拉米夫定治疗,48,周,post treatment,Lau et al.APASL 2009 Poster 083,派罗欣(拉米夫定)HBsAg定量水平下降更多HBsAg,HBeAg,转换者比无转换的,HBsAg,水平显著下降,-0.65,-1.18,-1.56,-1.21,-0.41,-0.67,-0.81,-0.37,-1.8,-1.6,-1.4,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0.0,12 周,24 周,48 周,治疗后6个月,治疗后6个月有HBeAg 血清学转换者(n=137),治疗后6个月无HBeAg 血清学转换者(n=262),与基线相比HBsAg(log,10,IU/mL),派罗欣 拉米夫定-治疗的病人,所有时间点都有病人的HBsAg值,Lau et al.APASL 2009 Poster 083,HBeAg转换者比无转换的HBsAg水平显著下降-0.65-,派罗欣,治疗,24,周,HBsAg定量的指导价值,32%,52%,16%,停药,1,年后的,HBeAg,转换,24,周,HB,s,Ag(,IU/mL,),51%,(66/129),32%,(53/166),20,000,1,500,1,500-20,000,19%,(8/43),Lau et al.APASL 2009 Poster 083,在24周时 HBsAg 1500 IU/mL 的病人，,51%,获得治疗后1年的HBeAg 血清转换，其中,20%,获得HBsAg清除,对于部分应答的患者能否通过延长疗程或联合治疗提高疗效？,所有患者,派罗欣治疗24周HBsAg定量的指导价值32%52%16%停,二.延长治疗时间的个体化方案,二.延长治疗时间的个体化方案,派罗欣延长疗程治疗,HBeAg,阳性乙肝的研究,Wu et al.,APASL,2008,派罗欣,180,g qw,治疗,48,周,49例中国HBeAg阳性乙肝患者,延长治疗,72-96,周,18例HBeAg转换的患者,继续治疗,监测HBsAg定量情况,31例HBeAg未转换的患者,继续治疗,监测HBeAg定量情况,延长治疗,72-96,周,派罗欣延长疗程治疗HBeAg阳性乙肝的研究Wu et al.,延长疗程可提高,HBeAg,和,HB,s,Ag,清除,率,累积,HBeAg,消失率,(%),派罗欣,治疗周,18,%,30,%,35,%,0,15,45,60,37,%,30,Wu.APASL 2008,12,51,%,24,36,48,72,53,%,96,96,周累积,HBsAg,清除率,=,27,(13/49),48,周累积,HBsAg,清除率,=,10,(5/49),延长疗程可提高HBeAg和HBsAg清除率累积HBeAg消失,派罗欣延长疗程治疗,HBeAg,阳性乙肝的研究,N=31 例派罗欣治疗48周部分应答的患者,HBV DNA抑制48,周,),派罗欣,180,g,/,周,联合治疗,(48,周,),四.派罗欣治疗乙肝的新理念：个体化治疗快速 HBeAg和HB,结论,个体化治疗首先应对患者进行治疗前评估,定量HBeAg和HBsAg水平对于个体化治疗具有指导价值,定期监测可进一步选择,延长疗程,或者,联合治疗,可提疗效，初步结果显示，HBeAg血清转换率可提高到50以上，HBsAg清除率可显著提高,结论个体化治疗首先应对患者进行治疗前评估,谢谢!,谢谢!,个体化治疗方案：,监测：,HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量,个体化方案,：,延长疗程,联合治疗,个体化治疗方案：,检测HBeAg,HBeAg,是一种可溶性的抗原蛋白，在血清中游离存在，可用免疫学方法检测,定量,HBeAg,检测是临床上评价,HBV,复制，评估抗病毒药物疗效的较敏感、稳定和可靠的指标,检测HBeAgHBeAg是一种可溶性的抗原蛋白，在血清中游离,HBeAg定量检测的方法,目前HBeAg检测方法主要有酶免疫法、化学发光法（如微粒子化学发光、电化学发光）等，大部分属于定性或半定量检测，定性结果表示为“阴性”或“阳性”，半定量结果以S/CO（Signal/Cut-off）或COI（Cut-Off Index）等形式表示2。,随着实验技术的进展，近年来出现了定量