,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创呼吸机,ICU谢喆,无创呼吸机,1,机械通气的目的,目的,：,机械通气,可,纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症,，,缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张,，,为使用镇静和肌松剂保驾,，,稳定胸壁。,纠正急性呼吸性酸中毒：,通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善,。,对COPD患者达到缓解期水平即可,纠正低氧血症：,通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。,机械通气的目的目的：,2,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：,由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。,防止肺不张：,对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张,降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：,3,为使用镇静和肌松剂保驾：,对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。,稳定胸壁：,在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。,为使用镇静和肌松剂保驾：,4,无创正压通气（NPPV）,定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。,优点：,可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,无创正压通气（NPPV）,5,无创通气的适应证,COPD的呼衰,重症哮喘,睡眠呼吸暂停综合症,急性肺水肿、ARDS,麻醉、术后的通气支持,拔管后的呼吸支持,神经肌肉疾患引起的呼衰,脊柱畸形等限制性通气障碍,无创通气的适应证COPD的呼衰,6,无创通气的禁忌证,呼吸心跳停止,完全不配合,伴有或疑有气胸或纵隔气肿时,对面罩材料过敏,咳痰无力,严重呼吸衰竭需插管,上消化道出血,急性鼻窦及中耳炎,无创通气的禁忌证呼吸心跳停止,7,NPPV禁忌证,呼吸心跳停止,完全不配合,伴有或疑有气胸或纵隔气肿时,对面罩材料过敏,咳痰无力,严重呼吸衰竭需插管,上消化道出血,急性鼻窦及中耳炎,NPPV禁忌证 呼吸心跳停止,8,NPPV并发症,上消化道出血、应激性溃疡,结膜炎,腹胀（包括急性胃扩张）,鼻窦炎,面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃,NPPV并发症上消化道出血、应激性溃疡,9,种类,种类,10,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,11,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,12,患者的教育,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合,13,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。,在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：,面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。,面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素,14,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力,(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜),可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,鼻、面罩的合理选择因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩,15,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。,推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩,鼻、面罩的合理选择常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃,16,鼻、面罩的合理选择,原则：,是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩,鼻罩：,清醒、配合病人,优点：,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩：,不清醒、不能配合的病人,优点：,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,鼻、面罩的合理选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩,17,无创呼吸机课件,18,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,体位首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰,19,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。,使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压,。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,呼吸机与患者的连接连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的,20,模,式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）,T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）,CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,模 式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）,21,模式,S模式（又称自主触发模式或同步模式）,：,人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者,T模式（又称被动模式或时间控制模式）,：,机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者,模式S模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼,22,模式,S/T 模式,：当,患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式,CAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,模式S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工,23,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,24,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A,系统参数,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）,动态压力：,吸气压IPAP：2cmH2O30 cmH2O,呼气压EPAP：2 cmH2O25 cmH2O,最大压差：28 cmH2O,动态气流：2 cm H2O20 cm H2O压力下气流为130升/分钟,呼吸频率：VPAP III ST-A具有5-30次/分的呼吸频率可供医生自主选择,瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A系统参数四大参数,25,参数调节,IPAP（吸气正压水平）,：,提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；,从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,通常压力设置为：1022cmH,2,O,EPAP(呼气正压水平),：,增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO,2,排出，防止CO,2,潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气,；,依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,注,：,E,PAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即410 cmH,2,O，否则引起重复吸入，增加死腔量。,参数调节IPAP（吸气正压水平）：提供压力支持，帮助患者克服,26,参数调节,RISE TIME(压力上升时间),：,调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况：0.40.5秒；,太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；,太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合,F(频率):,1416次/分,潮气量:,8ml/kg,；,气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：,6ml/kg,吸呼比：,一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,参数调节RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到I,27,使用无创呼吸机的监测,生命体征,呼吸功能；血气；,血流动力学监测,其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）,心电图,颅内压,气道温度,使用无创呼吸机的监测生命体征,28,NPPV常见不良反应及防治方法,严重胃肠胀气,：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。,误吸,：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等,口鼻咽干燥,：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV常见不良反应及防治方法严重胃肠胀气：主要是因为气道压,29,NPPV常见不良反应及防治方法,面罩压迫和鼻面部皮肤损伤,：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型,NPPV常见不良反应及防治方法面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度,30,NPPV常见不良反应及防治方法,排痰障碍,：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有