单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,突出重点、集中治理、健全机制、持续改进,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心律植入装置感染（,CIED,）的诊断和临床分型,宁夏医科大学总医院心脏中心,宁夏心血管病研究所,贾绍斌 教授,心律植入装置感染（CIED）的诊断和临床分型宁夏医科大学总,1,在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高,在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高,2,心律植入装置感染发生率,1.CIED,感染率,0.8%,增加为,19.9%,2.,CIED,相关感染性心内膜炎约占心律植入装置感染的,20%-25%,。,3.,美国,1993,年至,2008,年的,16,年资料，,CIED,总的发生率为,1.61%,，而,2004,年前感染率相对稳定在,1.53%,，到了,2008,年，感染率猛然增到,2.41%,。,1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram.,2.Greenspon AJ,Patel JD,Lau E,et al.16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008.J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.,心律植入装置感染发生率1.CIED感染率0.8%增加为19.,3,心律植入装置感染发生率,Maria,对欧洲,48,个心脏中心进行调查,How European centres diagnose,treat,and prevent CIED infections:results of an European Heart Rhythm Association survey.Europace.2012 Nov;14(11):1666-1669.,心律植入装置感染发生率Maria对欧洲48个心脏中心进行调查,4,易患因素,心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣,先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、,F4,创伤性检查和介人性治疗（包括起搏器植入），各种内镜检查、心内直视手术、人工流产手术,医源性、获得性感染性心内膜炎,患者年龄、基础疾病,院感环境、术者因素,易患因素医源性、获得性感染性心内膜炎患者年龄、基础疾病,5,CIED,发生时间的分类,类型,感染时间（月）,感染相对比率（,%,）,早期,24,24,CIED的诊断与分（型）类,CIED发生时间的分类类型感染时间（月）感染相对比率（%）早,6,CIED的诊断与分（型）类,囊袋感染,囊袋感染伴血行感染,感染性心内膜炎,根据感染程度的分类,CIED的诊断与分（型）类根据感染程度的分类,7,心律植入装置感染CIED的诊断和临床分型ppt课件,8,心律植入装置感染CIED的诊断和临床分型ppt课件,9,临床表现,发烧,95%,关节痛,and/or,肌痛,25-45%,杂音,85%,脾大,25-60%,瘀斑,20-40%,出血点,10-30%,Roths spots5%,Oslers nodes10-25%,Janeway lesions95%Oslers nodes10-25,10,感染性心内膜炎临床特征变迁,DUCK,诊断标准不适宜于,CIED,诊断！,感染性心内膜炎临床特征变迁DUCK诊断标准不适宜于CIED诊,11,CIED临床特点,高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型,与心律装置的植入有关（临时或各型永久起搏器）,感染部位在心律装置植入路径和右心腔内,除外周血管炎性反应和微小动脉栓塞外，肺栓塞、肺部感染（脓肿）亦不少见,赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉,治病微生物多样、复杂（甚至条件致病菌）,为什么？,CIED临床特点高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型为什,12,（一）囊袋感染,囊袋感染的诊断貌似容易，其实比较困难。,1.,装置植入后,1,周时局部组织的炎性反应与真正的病理性（真性）感染。感染发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。,2.,常见的真性感染多发在术后,3,月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。,根据感染程度的分类,CIED的诊断与分（型）类,（一）囊袋感染根据感染程度的分类CIED的诊断与分（型）类,13,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴,3,天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.,电极导线有赘生物,同上,A.,血培养转阴,3,天后植入,B.,瓣膜、腔内有赘生物,B.,血培养转阴,14,天后植入,CIED,的诊断与分类,诊断特点：,“一阳三阴”：,一阳：囊袋局部感染阳性；,三阴：无全身感染的症状与相应指标，血培养阴性，超声未检查赘生物,诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋-,14,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴,3,天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.,电极导线有赘生物,同上,A.,血培养转阴,3,天后植入,B.,瓣膜、腔内有赘生物,B.,血培养转阴,14,天后植入,CIED,的诊断与分类,（二）囊袋感染伴血行感染,诊断特点：“两阳一阴”：,二,阳：囊袋局部感染阳性；,全身感染的症状与相应指标，血培养阳性；,一阴：超声未检查赘生物,诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋-,15,感染类型,诊断标准,治疗,再植入时机,囊袋感染,全身感染症状,血培养,赘生物,囊袋,表层感染,-,-,-,-,保守治疗,-,囊袋感染,+,-,-,-,装置拔除,及抗生素,再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔,血行感染,+,+,+,-,同上,血培养转阴,3,天后植入,感染性,心内膜炎,+,+,+,A.,电极导线有赘生物,同上,A.,血培养转阴,3,天后植入,B.,瓣膜、腔内有赘生物,B.,血培养转阴,14,天后植入,CIED,的诊断与分类,（三）感染性心内膜炎（,CDRIE,）,三阳：存在菌血症的全身症状及相关指标；血培养阳性；超声心动图检出赘生物。两个亚型（,A,型：轻型，仅在电极导线上检出赘生物，,B,型：在房室瓣上检出赘生物）,诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋-,16,一项对明尼苏达,Mayo clinic 189,名患者回顾性研究,囊袋感染,99,（,52%,）,囊袋感染伴血行感染,32,（,17%,）,感染性心内膜炎,44,（,23%,）,血行感染而无囊袋局部感染,21,（,11%,）,囊袋浅表皮肤感染,10,（,5%,）,Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections.J Am Coll Cardiol.2007 May 8;49(18):1851-9.,CIED的诊断与分（型）类,一项对明尼苏达Mayo clinic 189名患者回顾性研究,17,心律植入装置感染与处理专家共识2010,心律植入装置感染与处理专家共识2010,18,ESC IE预防、诊断和治疗指南,ESC IE预防、诊断和治疗指南,19,CDRIE的诊断,临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因反复肺感染（脓肿）或肺栓塞,赘生物的检测（,植入电极局部赘生物和植入装置局部感染的证据是心律植入装置相关感染性心内膜炎的主要诊断标准，心脏超声是主要方法）,血培养（,主要诊断标准）,Duke,诊断标准由于敏感性差，不适合,CDRIE,的诊断。,CDRIE的诊断临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因,20,Copyright 2003 American Heart Association,Cabell,C.H.et al.Circulation 2003;107:e185-e187,TTE,检出心脏内赘生物的总敏感性是,60-75%,，而,TEE,的总敏感性是,95%,或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。,Copyright 2003 American Heart,21,TTE/TEE,诊断,IE,的价值,对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比）,A,对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，,TTE,首选。,B,临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，但,TTE,显像不清，应考虑作,TEE,检查。,A,临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，,TTE,检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作,TEE,检查。,B,临床上高度怀疑感染性心内膜炎，,TTE,检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行,TEE,检查。,B,如果,TTE,检查明显阳性，不需行,TEE,检查。,B,疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行,TEE,检查。（,TEE,更易于检出脓肿）,A,TTE/TEE诊断IE的价值对于有发热和心脏杂音的患者，心脏,22,赘生物的检出,TEE,在敏感性和特异性优于,TTE,，推荐在怀疑,心律植入装置感染的患者进行,TTE,和,TEE,检查,TTE,和,TEE,均可发生假阴性，心脏超声正常不能排除心律植入装置感染诊断,有报道称，使用,心内超声提高,CDRIE,赘生物检出率,Intracardiac echo-cardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis.J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.,Update on echocardiography in the management of infective endocarditis.Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.,赘生物的检出TEE在敏感性和特异性优于