单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例糖尿病足伴感染患者的药学监护,一例糖尿病足伴感染患者的药学监护,2,病例分析,罗某，男，,70,岁，因“,右足趾破溃不,愈,50,余天,”于,2013-9-03,由介入科转入内分泌。,患者信息,50,余天前，患者无明显诱因出现,右足第五趾破溃,，,创面经,久不愈,，自行消毒、换药未见明显改善，,1,月前于当地医,院就诊，住院期间监测血糖升高，诊断为,2,型糖尿病,，以糖,尿病足给予对症治疗，症状无改善。,2013-8-21,我院门诊以,“,肢体闭塞性动脉硬化,”收入介入科。综合各项检查来看，患,者创面经久不愈考虑为,膝下小血管及末梢动脉病变合并糖尿,病所致,，故转入内分泌科进一步治疗。,现病史,2病例分析罗某，男，70岁，因“右足趾破溃不患者信息50,发现糖尿病,1,个月，自行注射胰岛素治疗，血糖尚平稳,既往史,专科查体：足背、胫后动脉触摸不清，右足皮温明显降低，颜色苍白，,右足第五趾外侧可见一长约,1.5cm,破溃创面，表面少量分泌,物,，无异味，触痛阳性。,双下肢动脉,CTA,示：双下肢动脉硬化闭塞症。,1,、双侧髂,-,股动脉轻微狭窄；,2,、双侧股动脉、腘动脉弥漫性动脉硬化斑块形成；,3,、双侧胫前、胫后、腓动脉节段性闭塞。,入科查体,1.,肢体闭塞性动脉硬化,2.2,型糖尿病,3.,糖尿病足,发现糖尿病1个月，自行注射胰岛素治疗，血糖尚平稳 既往史专科,原发性肾上腺皮质功能减退症,糖尿病足,糖尿病患者下肢远端,神经异常,和不同程度的周围,血,管病变,导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,0,期：高危险足，无溃疡。,1,期：浅表溃疡，无感染。,2,期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。,3,期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。,4,期：局部的坏疽,(,趾、足根或前足背,),，并有神经病变。,5,期：全足坏疽。,糖尿病足分级,(Wagner,法,),溃疡,坏疽,原发性肾上腺皮质功能减退症 糖尿病足0期：高危险足，无溃疡。,原发性肾上腺皮质功能减退症,病因,糖尿病足与动,脉硬化闭塞症,患者背景,糖尿病,高血压,高脂血症,高 龄,Fontaine,分类,血小板,动脉损伤,腹主动脉,总肠骨动脉,内肠骨动脉,股深动脉,股动脉,后胫骨动脉,腓骨动脉,足背动脉,深掌动脉弓,总股动脉,前腓骨动脉,浅掌动脉弓,掖窝动脉,上腕动脉,桡骨动脉,尺骨动脉,（掌侧）,膝窝动脉,下肢小动脉,足底动脉,在损伤部位,聚集、结块,直径的,50%,狭窄,面积的,75%,狭窄,主干动脉的狭窄,直径的,60%,狭窄,面积的,82%,狭窄,狭窄,闭塞的进展,闭 塞,缺血引起的症状,功能低下,组织的溃疡化,坏死,静息痛,溃疡,坏疽,间歇性跛行,麻感,冷感,雷诺氏现象,（无症状）,原发性肾上腺皮质功能减退症 病因 糖尿病足与动患者背景,原发性肾上腺皮质功能减退症,病因,糖尿病足与,神经病变,脚对下列情况毫无感觉：,割伤,烧伤,碰伤,磨破,水疱,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。,此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚出现一些异常的感觉：,原发性肾上腺皮质功能减退症 病因 糖尿病足与 脚对下列情况毫,原发性肾上腺皮质功能减退症,六环疗法,改善循环,支持疗法,局部清创,抗感染,营养神经,控制血糖,原发性肾上腺皮质功能减退症 六环疗法改善循环支持疗法局部清创,继发性肾上腺皮质功能减退症,孤立,ACTH,缺乏,长期大量摄入,外源糖皮质激,素,孤立,ACTH,缺乏,初始用药,继发性肾上腺皮质功能减退症 孤立ACTH长期大量摄入孤立AC,用药日志,2013-9-04,用药日志2013-9-04,糖尿病合并感染,严格控制血糖,抗感染治疗,糖尿病合并感染严格控制血糖抗感染治疗,原发性肾上腺皮质功能减退症,糖尿病足,感染分级,4,重度感染,在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。,3,中度感染,局部有以下,1,种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎,2cm,，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。,2,轻度感染,局部有,2,种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎,/,红斑宽度,2cm,，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。,1,无感染,患处无化脓表现，或炎性表现,分级,感染程度,感染的临床表现,糖尿病足感染分级,原发性肾上腺皮质功能减退症 糖尿病足在上述局部感染的同时，伴,糖尿病足感染抗生素的选择,糖尿病足感染抗生素的选择,原发性肾上腺皮质功能减退症,治疗日志,2013-9-05,原发性肾上腺皮质功能减退症 治疗日志2013-9-05,1.,表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的,感染常为,G,阳性菌（多见轻度）,2.,相反多为,G,阴性菌或和混合菌（多见中重度）,3.,恶臭味多提示厌氧菌,4.,应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多,为耐药菌和,或,G,阴性菌和,或混合菌,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,1.表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的经验性的判断糖尿,原发性肾上腺皮质功能减退症,头孢菌素类,原发性肾上腺皮质功能减退症 头孢菌素类,原发性肾上腺皮质功能减退症,2013-9-06,指示患者体温正常，血常规未见,明显异常，暂不考虑亚胺培南静,脉应用，可给予局部冲洗应用及,纱布（亚胺培南浸泡）外敷,+,静脉应用头孢呋辛预防全身感染。,整形科医生会诊示患者创口有窦道，,考虑到创口如扩创处置不易愈合，,可继续目前用药，用药物纱布填塞。,原发性肾上腺皮质功能减退症 2013-9-06 指示患者体温,每日给予换药处置：首先用双氧水（患者自备）冲洗,创口，再用生理盐水冲洗，用生理盐水,5ml,、少许亚胺,培南药末、,胰岛素诺和灵,R,0.5ml,混合物浸泡的无菌纱布,条填塞创口，无菌纱布覆盖包扎。,胰岛素是一种蛋白质类激素，胰岛素主要作用在肝脏、,肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物,质的代谢和贮存。,促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。,有促进组织增长，并有局部抗炎的作用。,每日给予换药处置：首先用双氧水（患者自备）冲洗 胰岛素是一,用药日志,2013-9-9,病情变化：,患者一般状态尚可，体温正常，无胸闷、气短。,右足,X,线：右足第五跖骨远端及第五趾骨,近节质破坏，骨小梁显示不清,周围软组织肿胀。,亚胺培南局部应用,4,天，查看患者患足，分泌,物较前减少，创口生长欠佳。周围红肿较前无,明显变化。,用药日志2013-9-9病情变化：患者一般状态尚可，体温正常,原发性肾上腺皮质功能减退症,住院期间,末梢血糖监测表,原发性肾上腺皮质功能减退症 住院期间末梢血糖监测表,症,孤立,ACTH,缺乏,长期大量摄入,外源糖皮质激,素,孤立,ACTH,缺乏,出院医嘱,1.,糖尿病、低盐、优质低蛋白饮食，注意休息，避免着凉；,2.,控制血糖：重合林（预混,70/30,胰岛素）早,16u,、晚,10u,，餐前,30,分钟皮,下注射阿卡波糖,50mg,、,3/,日口服（与第一口主食同时嚼服），,监测空腹血糖及三餐后,2,小时血糖、间断测夜间,24,点血糖，酌,情调整降糖方案。,3.,控制血压：厄贝沙坦氢氯噻嗪,150mg,、,1/,日口服，监测血压，调整治疗。,4.,稳定斑块：阿托伐他汀钙片,10mg,、,1/,晚口服，注意复查心肌酶、肝肾功、,血脂。,5.,护肾治疗：芦黄参花胶囊,0.9g,、,3/,日口服，或百令胶囊,1.0g,、,3/,日口服。,6.,营养神经：甲钴胺片,0.5mg,、,3/,日口服。,7.,改善微循环：胰激肽原酶肠溶片,240u,、,3/,日口服。,8.,注意复查，定期随诊。,9.,如不考虑手术，可加用抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片,100mg,、,1/,日口服。,2013-9-11,症 孤立ACTH长期大量摄入孤立ACTH出院医嘱1.糖尿病、,21,颜色,创造环境,COLOURS CREATE AN ENVIRONMENT,谢谢,21颜色创造环境COLOURS CREATE AN ENVI,