,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识,山东临沂市人民医院 欧知宏,对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识 山东临沂市人民医院 欧知,1,经皮球囊二尖瓣成形术（,percutaneous balloon mitral valvuloplasty PBMV,）被誉为,80,年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖瓣狭窄（,MS,）治疗的有效方法之一。我国许多介入心脏病学医生早年都是从,PBMV,开始起步的。,Company Logo,经皮球囊二尖瓣成形术（percuta,2,目前状况：开展,PBMV,的医院及医师越来越少,原因：,风心病患者逐年减少。,PBMV,适应症过于严格。,手术开始初期风险大，难度高，要有一定的熟练过程。,风心病多见于老、少、边、穷地区，病人很少能到大医院就医。,部分医院全部外科换瓣手术。,Company Logo,目前状况：开展PBMV的医院及医师越来越少Company L,3,二尖瓣狭窄非药物治疗,人工瓣膜置换术。,PBMV,在适宜的病例中约,8090%,患者术后瓣口面积,1.5c.,且左房压平均压,18mmhg.,外科直视二尖瓣修复术，,10,年再手术率约,2025%,，,10,年生存率,85%,以上。,Company Logo,二尖瓣狭窄非药物治疗Company Logo,4,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,1,左心室等容收缩期表现为心脏长轴的缩短和短轴的增加，使左心室侧壁向外膨出，形成了左心室的最佳前负荷，使心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量。,Company Logo,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的1,5,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,左室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣环下移,可增加瓣环张力，利于二尖瓣闭合，使左室内的血液能更直接和更完全的被驱动进入主动脉。,2,Company Logo,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,6,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,左室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生。,3,Company Logo,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的3Company,7,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,正常的心脏收缩时二尖瓣环向心尖部的下移运动可引起心房被动性的扩张，心房压下降，进入心房的血流加速，称之为心房容量的“心室收缩期空吸”现象,。,4,Company Logo,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,8,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的,前叶根部包含有心房肌细胞，这些心房肌细胞的收缩带动二尖瓣环收缩，促进,瓣,环关闭,。,5,Company Logo,二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的5Company,9,PBMV,的适应症,2019,年美国指南（略）,1,2019,年欧洲指南（略）,2,2009,先心病介入治疗中国专家共识,3,房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征）,ASD,是有介入治疗指征,二尖瓣狭窄有,PBMV,治疗指征,Company Logo,PBMV的适应症 2019年美国指南（略）12019年欧,10,二尖瓣狭窄有,PBMV,治疗指征,适应症,单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积,1.5 cm2,二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。,NYHA,心功能分级为,级,年龄,50,岁,相对,适应症,中,.,重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全,中,.,重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全,重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度,主动脉瓣关闭不全,不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形,二尖瓣狭窄有,PBMV,治疗指征,Company Logo,二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 适应症单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣,11,在有手术经验并且手术例数多的医疗中心，,PBMV,手术成功率高，并发症发生率低。,因此，手术结果主要取决于术者的经验。,Company Logo,在有手术经验并且手术例数多,12,通过长期临床实践对特殊病例,PBMV,指征把握体会如下,二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全,只要左室舒张末期直径,52,也可行,PBMV,，近期、远期临床效果良好。少数病人,PBMV,术后收缩期杂音反而减轻。,2,二尖瓣狭窄伴妊娠,Civila,等人证实,86,的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能,级或,级，随着孕期时间延长将发展为,级或,级。分娩时孕妇死亡率较高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施,PBMV,，术中在母亲腹部围以铅裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。,3,1,二尖瓣口面积,(WAV),二尖瓣口面积较小,左室舒张末期直径,35,，小直径预扩张，预扩张后采用缓慢递增式扩张，速尿,20,、氟美松,10 iv,，以预防急性左心衰。,Company Logo,通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下二尖瓣狭窄,13,通过长期临床实践对特殊病例,PBMV,指征把握体会如下,4,二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄,可同时进行球囊扩张，切记应该先进行,PBMV,，后进行三尖瓣扩张，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，即可引起肺水肿。,4,例病人进行了球囊扩张，效果良好。,二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流,过去常列为,PBMV,禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和下肢浮肿消失。,PBMV,仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下肢浮肿应放弃,PBMV,治疗。,5,老年人二尖瓣狭窄,术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄,75,以上，只要病情允许，先进行,PBMV,后行,PTCA,支架术，术后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法,保持,INR,在,1.8,2.2,之间。,6,Company Logo,通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下4二尖瓣狭,14,通过长期临床实践对特殊病例,PBMV,指征把握体会如下,7,二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压,25,病人有严重肺动脉高压，平均生存期,3,年，术前规范治疗两周，扩张前用速尿,20,40,，手术是安全的，而术后即刻、远期效果良好。,二尖瓣狭窄伴左房血栓,术前华法林抗凝,3,月 血栓位于左心耳内,一些研究证明，左心耳有血栓发生栓塞率较低采用小弧度法过二尖瓣口。,8,二尖瓣钙化病人,对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的,PBMV,效果倾向于外科手术。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱,PBMV,作为病人初始治疗，外科手术仅限于,PBMV,失败的病例。通过长期随访，我们倾向于第二种观点，但要和病人沟通好。,9,Company Logo,通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下7二尖瓣狭,15,通过长期临床实践对特殊病例,PBMV,指征把握体会如下,10,主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人,二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不易分离，易出血，心肌损伤等。,慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄,体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。,11,右房过大心脏穿孔易出现心包填塞,近,2,月,PBMV,患者出现,2,例心包填塞，,2,例病人右房均大，直径达,90mm,，因为左房压高，房间隔向右房膨出，给穿刺带来困难，易造成心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。,12,Company Logo,通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下10主动脉,16,死亡,32,例,死亡率,7.51%,我院,426,例,PBMV,10,年随访,二尖瓣再狭窄,140,例再狭窄率,33.3%,Company Logo,死亡32例我院426例PBMV二尖瓣再狭窄140例再狭窄率3,17,PBMV,术死亡率,12%,产生严重二尖瓣关闭不全为,210%,心脏穿孔0.54%,体循环栓塞0.53%,远期随诊生存率8090%,Company Logo,PBMV术死亡率12%,产生严重二尖瓣关闭不全为210,18,据,90,年代后期统计,生物瓣和机械瓣远期实际生存率,5,年为,7585%,，,10,年为,6065%,生物瓣膜,10,年毁损及再次换瓣率约,2030%,机械瓣血栓栓塞发生率为每病人每年约为,1.52.0%,出血发生率约每病人每年,1.73.2%,感染心内膜炎发生率每病人每年,0.3%,Company Logo,据90年代后期统计 生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为75,19,PBMV,已成为一项成熟技术，具有良好的近期和远期效果，在治疗二尖瓣狭窄过程中，,PBMV,和瓣膜置换术不是相互对立的，而是相辅相成的，它们分别适用于疾病的不同时期。,Company Logo,PBMV已成为一项成熟技术，具有良好的近期,20,PBMV,仍是二尖瓣狭窄的首选治疗方法，但目前我国从事这一手术的青年医师越来越少，老年医师逐渐退休，对这个问题应引起同道们高度关注。建议在国内建立几个,PBMV,培训中心，进一步拓宽,PBMV,手术指佂，使这一技术继续发扬光大。,Company Logo,PBMV仍是二尖瓣狭窄的首选治疗方法，但目,21,董,xx,女,70,岁,3,支病变 球囊扩张,Company Logo,董xx 女 70岁 3支病变 球囊扩张Company Log,22,二尖瓣狭窄伴妊娠,Company Logo,二尖瓣狭窄伴妊娠Company Logo,23,肺动脉高压,Company Logo,肺动脉高压Company Logo,24,风心病合并冠心病,Company Logo,风心病合并冠心病Company Logo,25,钙化二尖瓣球囊扩张,Company Logo,钙化二尖瓣球囊扩张Company Logo,26,钙化二尖瓣球囊扩张,Company Logo,钙化二尖瓣球囊扩张Company Logo,27,金属分离器,Company Logo,金属分离器Company Logo,28,主动脉瓣置换术后,PBMV,Company Logo,主动脉瓣置换术后PBMVCompany Logo,29,心包填塞,Company Logo,心包填塞Company Logo,30,Company Logo,Company Logo,31,Thank You!,Thank You!,32,