,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,COPD,急性加重期的治疗,2024/11/15,1,一 何谓,COPD,慢性阻塞性肺病（,Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）,是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,2024/11/15,2,COPD,占疾病死亡原因的第六位，影响45岁以上人口的4%6%，1985年美国估计,COPD,病人达540万人，在65岁以上人口中因,COPD,死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在15岁以上人口中，,COPD,患病率约3%。,2024/11/15,3,症状,1.咳嗽:常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显。,2.咳痰:常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。,3.气短:劳力性气促,进行性加重。,4.喘息:部分患者有喘息的表现。,2024/11/15,4,体征,早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。,2024/11/15,5,X,线征象,1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。,2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。,3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。,2024/11/15,6,肺功能改变,1.呼气气流阻塞:,FEV1/FVC%70%、FEV1、PEF,和,MEFV,下降,2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂后,FEV180%,预计值、,FEV1/FVC40%,诊断为肺气肿)、功能残气量（,FRC）,和残气容积（,RV）,增加；肺活量下降；,RV/TLC,增大。,4.,DLCO,下降。,5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。,2024/11/15,7,项目,草案,指南,定义,COPD,与慢性支气管炎,气流阻塞（受限）的特征,COPD,诊断,气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿,无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不属于,COPD,FEV1%,预计值,FEV1/FVC,是敏感指标,综合分 析，肺功能有重要意义,气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有关,慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但不是所有 咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为,COPD，,后者可视为,COPD,高危期,FEV1/FVC4次,FEV150%,FEV135%,支气管慢性感染,内酰氨类,喹诺酮类,阿莫西林/克拉维酸、第2、3代头孢、第2代大环内酯,喹诺酮类、第3代头合并氨基、亚胺培南,2024/11/15,18,院外治疗,对于,COPD,加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。,2024/11/15,19,1.增加原用支气管扩张剂的剂量或使用频率。,2.联合使用抗胆碱能药（吸入剂）和,受体激动剂（吸入剂），直至症状好转。,3 根椐病情需要，给予高剂量的雾化吸入药物，直至症状好转。,4必要时加用口服糖皮质激素，特别是当患者的,FEV150%,预计值时，疗程一般为10天。,5有感染征象者需使用抗生素。,2024/11/15,20,支气管扩张剂,2,激动 短效定量雾化吸入 喘康速,喘乐宁,长效定量吸入 沙美特罗,福莫特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵（,ipratropium,）,噻托溴铵 （,tiotropium,）,茶碱类药物 缓释型或控释型,糖皮质激素 6周3月吸入型激素,2024/11/15,21,复方吸入剂,药物,剂型,常用剂量,沙丁胺醇100,g+,异丙托溴铵20,g,定量吸入剂,2吸,q I d，,最高剂量：12吸/日,沙丁胺醇2.5,g+,异丙托溴铵0.5,mg,定量吸入液(2.5,ml),2.55,ml/,次,每日34次,2024/11/15,22,吸入性抗胆碱药,药物,剂型,常用剂量,异丙溴托铵,定量吸入剂,(20,g/,吸),定量吸入液,(500,g/,吸),雾化吸入液,0.025%,2吸,qid,500 g,tid,0.42ml(100500g),tid,噻托溴铵,吸入粉剂(18,g),1吸/日,2024/11/15,23,祛痰药（粘液溶解剂）,盐酸氨溴素（,ambroxol,）,乙酰半胱氨酸,抗氧化剂,N,乙酰半胱氨酸（富露施）,免疫调节剂,疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗,2024/11/15,24,慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，但在,AECB,患者中，痰培养阳性率最多也仅为50%，且由于痰液排出经过口腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。,2024/11/15,25,COPD,细菌学研究（纤支镜获取标本）,作者,病例,诊断方法,细菌阳性率,细菌种类,Fagon,等1990,50,PSB,50,副流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,2024/11/15,26,Monso,1995,20例,PSB,51.7,流感,肺炎链球,铜绿假单孢菌,卡他莫他菌,Soler,等1998,50例,PSB,46,流感,铜绿,肺炎卡他,2024/11/15,27,抗感染治疗,1.重锤猛击(,hitting hard),2.,序贯治疗(,sequential),3.,降阶梯治疗(,stepdown）,病原学特异性治疗:,不动杆菌:碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。,次选：,内酰胺/,内酰胺抑制剂,2024/11/15,28,住院治疗指征,1症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难,2.出现新的症状（如发绀、外周水肿）,3.原有治疗方案失败,4.有严重并发症,5.新近发生心律失常,6诊断不明确,7年老患者出现病情加重,8院外治疗不力或条件欠佳,9.曾经有发生危重发作的病史,2024/11/15,29,收入,ICU,的指征,1.严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。,2.精神紊乱、嗜睡、昏迷。,3.经氧疗和无创正压通气（,NIPPV）,后低氧血症（,PaO250mmHg）,仍持续或进行性恶化/或高碳酸血症（,PaO270mmHg）,严重或恶化，和/或呼酸（,PH7.30）,严重或恶化。,2024/11/15,30,（三）治疗方案,1.氧疗：鼻导管或,Venturi,面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。,2.给予支气管扩张剂：短效,受体激动剂,如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）,如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）,可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。,2024/11/15,31,3.糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。,4.其他治疗：根椐病情需要防治感染，,清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气,治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他,合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。,2024/11/15,32,机械通气：无创性机械通气，,COPD,急性加重期患者应用无创伤性正压通气(,NIPPE),可以降低,PaCO,2,减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用,NIPPV,要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低,PaCO,2,的方法，从而提高,NIPPV,的效果。,2024/11/15,33,NIPPV,其应用指征尚不统一，表3所列标准可作为参考。,表3,NIPPV,在,COPD,加重期的选用和排除标准,选用标准(至少符合其中2项),中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动,中至重度酸中毒(,pH7.307.35),和高碳酸血症（,PaCO,2,4560mmHg）,呼吸频率大于25次/,min,.,排除标准(符合下列条件之一),呼吸抑制或停止,嗜睡、神志障碍及不合作者,2024/11/15,34,续表3,易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道出血),痰液粘稠或有大量气道分泌物,近期曾行面部或胃食道手术,头面部外伤、固有的鼻咽部异常,极度肥胖,严重的胃肠胀气,2024/11/15,35,有创性（常规）机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在,COPD,加重期的具体应用指征见表4,2024/11/15,36,表4 有创性机械通气在,COPD,加重期的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾,危及生命的低氧血症（,PaO240mmHg,或,PaO2/FiO2200mmHg),严重的呼吸性酸中毒(,pH7.25),及高碳酸血症,呼吸抑制或停止,嗜睡,神志障碍,2024/11/15,37,续表4,严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）,其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）,NIPPV,失败或存在,NIPPV,排除指征（见表3）,2024/11/15,38,营养支持,肠内肠外营养制剂,凡命、乐凡命,力能脂肪乳,球蛋白,蓉生静丙,2024/11/15,39,COPD,急性加重期治疗后出院标准,1.每日需要吸入,2,激动剂的次数少于,qid,2.,现已能在房间里走动;,3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;,4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;,5.静脉治疗停止后,病人能稳定1224小时;,6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;,7.已按排随访或社区观察。,2024/11/15,40,