,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性胰腺炎病人的护理,胰腺解剖,胰腺横位于胃后方的腹膜后，平第一、二腰椎。长约1520cm，宽3 5cm,重约100g。,头、颈、体、尾四部,:头部为十二指肠曲所包绕，头部在肠系膜上静脉右后方形成一钩状突包绕肠系膜血管。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱左侧，与胃大弯、脾门及左肾毗邻。,主胰管与副胰管,:主胰管直径2-3mm，与胆总管汇合成壶腹，“共同”开口于十二指肠乳头。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处。,胰腺血供,来自胰十二指肠上、下动脉及脾动脉，静脉与动脉伴行汇入门静脉。,胰腺长15-20cm，宽3-5cm，厚,分头、颈、体、尾四部,胆总管、胰管、共同通道、副胰管,胰腺的神经,交感神经是胰腺痛觉的主要通路,副交感神经传出纤维可控制胰腺的内外分泌,胰腺生理,外分泌,组织:,腺泡、腺管,(主胰管和副胰管),细胞,。胰腺外分泌为,胰液,，每日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值7.88.4，主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶等）。,内分泌,来源于,胰岛,。由A、B、D三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的B细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75；A细胞占20，分泌胰高血糖素；D细胞分泌生长抑素。,外分泌调节,迷走,N兴奋，分泌量,酸性食物小肠上段分泌,胃泌素,胰液量(主要为碳酸氢盐以中和胃酸),进食促胰酶素(CCK)、促胰液素 胰液，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出消化食物。,药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌,内分泌调节,100万个胰岛多在胰尾部,A细胞 20%分泌胰高糖素(glacagon),B细胞 75%分泌胰岛素(Insulin),D细胞 5%分泌生长抑素,调节,:,血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin；,血糖:Insulin合成肝糖元,一、定义,急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生,自身消化,而发生的炎症。,主要临床表现：,1）,急性腹痛，恶心、呕吐。,2）血尿淀粉酶升高。,3）重者休克、腹膜炎。,多器官功能衰竭甚至死亡,。,是常见病，多发病，多见于青壮年。,病因,1.胆石和胆道疾病,1.Oddi括约肌,2.胆管胰管共同通路,3.胆管下端结石嵌顿,4.胆囊结石,1,2,3,4,胰腺病理机制,A:,正常胰腺。箭头示胰酶流入导管。,B:,水肿型胰腺炎。胰酶进入间质。,C,、,D:,出血型胰腺炎。,E:,坏死型胰腺炎。动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死。,病理,急性水肿型(轻型)胰腺炎,急性出血坏死型(重型)胰腺炎。,轻型,:胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶。,重型,:高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。胰液漏出至小网膜囊被包裹形成假性胰腺囊肿。腹腔内有混浊恶臭液体刺激壁层腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有诊断意义。,临床表现,腹痛：,胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆,囊炎胆石症,部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样,时间：轻症35天，重症时间更长,恶心、呕吐及腹胀,发热：,多数低、中度发热，坏死高热,低血压和休克：,出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血,水电解质及酸碱平衡紊乱,其他：,急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病,症,状,体征,急性水肿性胰腺炎,腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少,急性出血坏死型胰腺炎,体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快,并可出现下列情况：,腹膜炎三联征,麻痹性肠梗阻,腹水征(血性，淀粉酶升高）,Grey-Turner,征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色,Cullen,征：脐周围皮肤青紫,腹部触及包块：脓肿或假囊肿,黄疸：早期阻塞,中晚期肝衰竭,手足搐搦:（低钙血症）,Grey-Turner征,Cullen征,并发症,局部并发症:,脓肿 23周,假性囊肿 34周,全身并发症,多器官功能衰竭,ARDS(,急性呼吸窘迫综合征,)：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成,急性肾功衰：1/4，死亡率达80,原因：低血容量、休克和微循环障碍,心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎,消化道出血（急性胃黏膜病变）,败血症及真菌感染,DIC,胰型脑病,慢性胰腺炎和糖尿病,实验室检查,WBC,102010,9,/L。,血、尿淀粉酶(AMS),:,血AMS:3-4H24-48H高峰2-5D内降至正常,尿AMS:12-24H持续1-2W,血清脂肪酶,:3D开始持续5-10D,血淀粉酶500U/dL,尿淀粉酶300U/dL,确诊,淀粉酶与病情不平行,有时腹膜炎、胆道疾病、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠穿孔等，淀粉酶可增高，但多低于500苏氏单位。,血糖、血脂升高，血钙降低1.87mmol/L,。,1.B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。,影像学检查,急性胰腺炎治疗原则,急性水肿性,急性坏死性,急性胆源性,急性非胆源性,梗阻型,非梗阻型,已感染,未感染,内科治疗,内科治疗,一、水肿胰腺炎治疗措施,卧床休息,禁食、胃肠减压,补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素),止痛,抑制胃酸、胰液分泌,监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT,（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧,（二）减少胰腺外分泌,禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌,抗胆碱药,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达 奥美拉唑）,生长抑素,：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率,此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物,善宁：100g iv,2550g/h维持,施他林：250g iv,250g/h维持,（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白,二、重症胰腺炎治疗,目的：,清除胰腺内、外已感染的坏死组织；,引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；,处理合并的胆系疾病。,预后及预防,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症,水肿型1周内恢复，不留后遗症,坏死型病情重而凶险，病死率高,部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎,影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、,低血钙及各种并发症,预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食,护理诊断,疼痛,:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。,有体液不足的危险,:与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。,气体交换受损,:与腹胀、低氧血症有关。,营养失调(低于机体需要量),:与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。,体温过高,:与感染及坏死组织吸收有关。,潜在并发症,:休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。,护理措施,（一）一般护理,(1)休息与体位：,绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。,(2)禁食、禁饮：,禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝刘禁食13天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000m1，同时补充电解质，做好口腔护理。,(3)胃肠减压：,明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。,（二）、病情观察,1、观察生命体征、意识、尿量的变化。,2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。,3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录 24小时出入液量。,4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化。,（三）对症护理,解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。,禁用吗啡，,以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。,疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。,对发热病人进行物理降温，并观察降温效果。,做好口腔护理、皮肤护理。,（四）用药护理,遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。,1、阿托品：,不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。,2、西咪替丁：,静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。,3、奥曲肽：,需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。,4、抑肽酶：,可产生抗体，有过敏可能。,5、加贝酯：,静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。,绝对禁食、胃肠减压的护理,说明禁食的必要性和重要性。,举例说明过早进食的危害性。,禁食至少2-3周。,待病情稳定、淀粉酶正常、肠麻痹消失方可恢复空肠造瘘营养(TEN)。,保持胃肠减压通畅，观察记录。,注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、DIC。,中药大承气汤或硫酸镁胃管灌注,防治休克，维持水电酸碱平衡,建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压90/60mmHg。,休克体位，保暖禁用热水袋。,严防低钾、低钙。,TPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖。,按医嘱使用镇痛药、解痉药、抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。,腹腔双套管灌洗引流的护理,空肠造瘘的护理(TEN),预防感染,:用无菌纱布包扎管口。,防治阻塞:每次开始或结束均用盐水冲洗。,营养液宜新鲜配置,:调匀、过滤，用量、浓度宜从小到大，适量加入氯化钾。,适当保温,。,控制滴速,:开始2-3天宜慢，一般8-10小时滴完。,观察:,有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。,拔管,:病情控制，全身情况明显好转可拔管。拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。,并发症的观察和护理,健康指导,良好饮食习惯,治疗胆石症,定期随访，并发胰腺囊肿、胰瘘等应就医,