,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,CRRT,在急诊危重症中的应用,1,CRRT在急诊危重症中的应用1,定义,CRRT(continuous,renalreplacementtherapy),连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名,CBP(continuebloodpurification),；床旁血液滤过。定义是采用每天,24,小时或接近,24,小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。,2,3,3,血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。,4,血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些,CRRT,的工作原理,吸附：如,碳罐,、树脂、,A,蛋白柱等,-,对炎症介质、细胞因子、内毒素,对流：溶质和溶剂压力差,-,对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质,弥散：溶质浓度差,-,对小分子物质如尿素、肌酐、,Na+,、,K+,5,CRRT的工作原理吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对,目前,CRRT,包括,9,种技术：,连续动静脉血液滤过,(CAVH),连续静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),动静脉连续缓慢滤过,(SCUF),连续动静脉血液透析,(CAVHD),连续静脉,-,静脉血液透析,(CVVHD),连续动静脉血液透析滤过,(CAVHDF),连续静脉,-,静脉血液透析滤过,(CVVHDF),连续静脉,-,静脉血液透析和,/,或滤过,-,体外膜氧合,(CVVH/DF-ECMO),连续静脉,-,静脉血液透析和,/,或滤过静脉,-,静脉旁路,(CVVH/DF-VVBP),6,目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)6,特,点,净,超滤率可以很低,胶体渗透压变化程度小,CRRT,基本无输液限制,血液动力学稳定,符合生理的净化方式,更好的维持体液平衡,7,特点净超滤率可,CRRT,不断清除炎性介质,维持,血液动力学稳定,改善营养支持,清除多余水分,纠正水电解质紊乱,清除体内代谢废物、毒物,8,随着,CRRT,技术的成熟,，广义的,CRRT,已不局限于肾脏替代。其,临床应用范围,也愈来愈广，目前,CRRT,技术已应用到多种危重病例的,抢救,，疗效日益肯定,。如,严重,感染,、烧伤、外科手术后等多种原因引起的急性,肾衰竭,(ARF),和多器官功能障碍综合征,(MODS),等重,症患者,均有较好的疗效，缓解病情，为下一步治疗,赢得,了宝贵的时间，取得了满意的效果,。,9,随着CRRT 技术的成熟，广义的CRRT已不局限于肾脏替代。,适应症,肾科,1.,严重高血钾症：血清钾,6.5 mmol/L,2.,水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、,严重高血压或肺水肿,3.,严重代谢酸中毒：血,pH7.20,血,HCO3-28.7mmol/L(80mg/dl),或肌酐,442umol/L(6mg/dl),非肾科,急性,肺水肿,慢性,心力衰竭,严重液体超负荷,严重水电解质紊乱,药物中毒,严重乳酸,酸中毒,横纹肌溶解综合症,肝性脑病,重症肌无力,急性,溶血,急性重症,胰腺炎,急性,呼吸窘迫综合征,多器官功能衰竭,10,适应症肾科非肾科10,急性肾功能衰竭,CRRT,能够有效清除过多的水分，改善氮质血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与间断肾脏替代治疗,(intermittent renal replacement therapy,，,IRRT),相比，,CRRT,并不能显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流动力学干扰更小，能更,有效地达到治疗目标，减少失衡综合征等,并发症，因此,伴有急性肾功能衰竭的危重患者仍,推荐,采用,CRRT,。,11,急性肾功能衰竭CRR,重症感染及全身炎症反应,在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症,胰腺炎,、严重创伤患者中，,CRRT,通过吸附和滤过来,清除,部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节,全身炎症,反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子的释放,是多次,或持续的，所以只有持续的替代治疗才能够,有效地,达到这一目标。另外，,C,砌汀能较快地调整,电解质和,酸碱平衡，通过调节液体出入量保证治疗及,营养液的,供给，可以降温和抑制炎症反应，一定程度上,改善高,分解代谢状态，恢复内环境稳定，实现代谢调理,的目标。,12,重症感染及全身炎症反应在重症,顽固性心力衰竭,在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤,的,CRRT,模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏,负荷,，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状态,干扰较小,；另一方面，与传统的利尿药物相比，,CRRT,时,能更好,地调节电解质及内环境的稳定，进而减少,心力衰竭,伴心电不稳定患者心律失常等恶性并发症的发生旧,。目前,对顽固性心力衰竭行,CRRT,治疗尚无明确的,指征,，但对存在传统治疗效果不佳、心功能极差及,血流动力学,不稳定等情况的患者可考虑行,CRRT,治疗。,13,顽固性心力衰竭在顽,其他,CRRT,还能够有效地清除横纹肌溶解患者,血液中,的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通过,直接清除,毒物及代谢后的毒性产物，可作为重症中毒,治疗,的有效支持措施。此外，,CRRT,还应用于严重,电解质紊乱,、恶性高热等危重症的治疗。,14,热量的丢失,注意,1,2,3,4,5,糖平衡的破坏,氨基酸的丢失,电解质紊乱,多肽与短链蛋白质的丢失,15,热量的丢失注意12345 糖平衡的破坏 氨基酸的丢失,热量,的丢失,虽然,大多数新型,CRRT,操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达,1500kcal,，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下：如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，,CRRT,带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。,16,热量的丢失,糖平衡,的破坏,在,急性病,理,状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖,40-80,克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；曾有人将腹膜透析液应用于,CRRT,治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为,1240-3600mg/dl,，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定，,CRRT,替代液的葡萄糖浓度应在,100-180mg/dl,之间。,17,糖平衡的破坏,氨基酸,的丢失,由于,氨基酸属于小分子物质（平均分子量为,145Da,）,其筛漏系数接近,1,，在进行后稀释的,CVVH,治疗时，每超滤,1,升液体将丢失氨基酸,0.25,克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达,6-15,克。机体对氨基酸的内源性清除率为,80-1800ml/min,，超出,CRRT,治疗时体外清除率的,10-100,倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有,10-15%,的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿,CRRT,治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的,氨基,酸,量增加,0.2g/kg,。,18,氨基酸的丢失由,多肽,与短链蛋白质的丢失,目前,所用血液滤过膜的截留分子量大多在,20,000-40,000Da,，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可被超滤清除。,CRRT,对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；同样，胰岛素也易通过血滤膜，,CRRT,治疗不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求，因为这两种激素在体内有很高的更新率，体外循环对它们的清除效率远低于机体内源性的清除率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约,60mg,，持续血液透析时，每升透析液丢失蛋白,27mg,，因此每日丢失蛋白约为,1.2-7.5,克。,19,多肽与短链蛋白质的丢失目前所用血,电解质紊乱,大多数,用于,CRRT,的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。,20,电解质紊乱,CRRT,作为一种新的肾脏替代治疗方法，具有血液动力学稳定、能持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢、不断清除体内毒素及炎性因子、保证营养补充等优点，能够为危重症患者的救治提供重要的、赖以生存的内环境。经过多年的临床实践，目前其临床应用范围已远远超出肾脏疾病的领域，成为各种危重疾病救治重要的支持措施，,具有良好的应用,前景。,21,CRRT作为一种新的肾脏替代治疗方法，具有血液动力学稳定、能,谢谢！,22,谢谢！22,