单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,主要内容,1,病史简介,2,胆囊结石相关知识,3,护理,病史简介,床号,：,8,床,姓名,：朱育英,性别,：女,年龄,：,72,岁,诊断,：急性结石性胆囊炎,急性重症胰腺炎,1,级,病史简介,患者因“上腹部疼痛不适,9,小时余”，在当地诊所给予输液治疗后无明显好转，于下午,5,时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和中上腹明显，伴呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，为进一步诊治，于,5,月,6,日,23,：,50,急诊收住我科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观察患者病情及腹部体征，必要时急诊手术。,病史简介,生命体征,：,T 36 P 69 R 23 BP190/88,影像学检查,B,超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿,CT,示：急性胰腺炎,实验室检查,血生化：,WBC 13.88 NEU%89.3,总胆红素,41.7,胰酶：血淀粉酶,2403,尿淀粉酶,6369,病史简介,5.7,患者在全麻下行胆囊切除术,+,胆总管探查,T,管引流,+,胰腺包膜松解,+,胰腺周围引流术。于,19,：,40,安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入,胃管,一根，接负压吸引器，无明显液体引出，,鼻肠管,一根夹闭中，,T,管,引出黄褐色液体,30ML,，,文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左上腹引流管,均通畅且引出淡血性液体少许，带入,尿管,一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗,病史简介,5.8,诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便,5.10,尿管自行脱落，未重插，可自解小便,5.11,腹痛、切口痛较前明显好转，已通气未排便，遵医嘱予,NS500ml,经鼻肠管滴入，停监护,5.12,已排便,5.15,拔胃管，停胃肠减压,5.16,拔盆腔引流管,5.17,停吸氧，禁食水 试饮水,5.1819,拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上腹引流管,现,T,管通畅,引流液的色、质、量正常，遵医嘱予肠内混合营养液,1000ml,以,80ml/h,经鼻肠管入，余未见明显异常,病史简介,术后实验室检查,引流液淀粉酶,左上腹,右上腹,盆腔,5.11,116,1235,30,白细胞总数,总胆红素,总蛋白,血糖,钾,5.8,16.31,25.5,49.9,12.35,3.28,5.10,17.36,18.9,52.1,6.39,3.33,5.12,14.61,8.6,52.8,8.27,3.19,5.14,24.46,8.6,56.4,7.38,3.40,病史简介,特殊用药,硝酸甘油,5.7,起 遵医嘱予,5%GS250ml+,硝酸甘油,5mg,依血压值以,1030ml/h,调节泵入，,5.11,停,生长抑素,5.8,起 遵医嘱予,0.9%NS50ml+,生长抑素,3mg,以,4.2ml/h,持续泵入，,5.16,停,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面,胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,病因,胆道感染,:,胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵,胆道梗阻：,结石、肿瘤,代谢因素,:,主要与脂代谢有关,胆囊功能异常：,胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成,致石基因,胆石类型,胆固醇结石,:,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。,胆色素结石,:,75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。,混合性结石,:,60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,临床表现,症状,胆绞痛,:,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状,:,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,感染中毒症状,:,T、P、WBC,寒战高热、中毒性休克,继发性病变,:,Mirizzi,综合征,:,胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,临床表现,体征,Murphy征阳性,腹膜刺激征,可扪及肿大胆囊,黄疸,辅助检查,实验室检查,：血常规示,WBC,、,NEU%,B,超,：首选,CT,MRI,治疗,非手术治疗,禁食,*,胃肠减压,输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡,使用维生素,K,解痉、止痛；应用抗菌素,溶石或排石疗法,治疗,手术治疗,：,胆囊切除术（最佳选择）,1.,适应证：,胆囊结石,反复发作,，,有,临床,症状,嵌顿,在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作,胆囊炎或胆囊坏疽穿孔,慢性胆囊炎,可使,胆囊萎缩,，胆囊无功能，,长期炎症刺激还可导致胆囊癌,结石充满胆囊,，胆囊已无功能,治疗,2.,手术方式,开腹胆囊切除术,OC,腹腔镜胆囊切除术,LC,小切口胆囊切除术,术前护理,护理诊断,疼痛,与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关,有体液不足的危险,与恶心呕吐有关,焦虑,与环境陌生及担心疾病预后有关,疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关,目标,：患者疼痛减轻或得到控制,措施,：,协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸,禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛,观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果,控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,评价,：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,有体液不足的危险 与恶心呕吐有关,目标,：患者体液得以维持平衡,措施,：,密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录,24 h,出入量,CVC,，监测中心静脉压,迅速建立,2,条静脉通路，遵医嘱补液,补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,评价,：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生,目标,：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。,措施,：,多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导,介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感,帮助同病室患者之间建立良好的关系,与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,评价,患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑,与环境陌生及担心疾病预后有关,术后护理,护理诊断,潜在并发症,出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,舒适的改变,与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,自理能力下降,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,有皮肤完整性受损的危险,与术后长期卧床及留置多根管道等有关,知识缺乏,缺乏疾病防治及康复相关知识,焦虑,与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,目标,：能及时发现患者出现的并发症,措施,：,加强病情观察,:,包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质,加强腹部切口及各种引流管的护理,及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等,加强营养支持,及时倾听患者主诉,评价,：患者暂未出现并发症,舒适的改变,与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,目标：,病人术后不适程度减轻，得到 较好休息,措施,：,提供适宜的环境,禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松,遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗,做好切口及引流管的护理,鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,评价,：患者的舒适需求基本得到满足,自理能力下降,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,目标：,病人的需求得到满足,措施,：,四送到床头，满足病人日常生活需要,口腔护理,bid,、会阴擦洗,bid,向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足,按时巡视病房，及时发现患者的需求,同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,评价,：,病人住院期间的需求基本得到满足。,有皮肤完整性受损的危险,与术后长期卧床及留置多根管道等有关,目标,:,病人住院期间皮肤完整,措施,：,向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施,协助患者修剪指（趾）甲,温水擦洗,qd,，保持皮肤清洁,保持床单位清洁干燥,做好各引流管周围皮肤的护理,评价,：住院期间病人的皮肤完整,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,目标：,患者掌握与疾病及康复有关的知识,措施：,经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求,根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识,讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项,讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,评价：,患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,焦虑,与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,目标,：病人焦虑情绪得以改善,措施,：,积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受,为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心,尽量满足病人各种需要,利用家属及社会各支持系统的力量,评价,：病人焦虑情况减轻,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以,45,餐为好。,少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。,忌食辣椒、浓茶、咖啡。,注意劳逸结合，避免过度疲劳。,心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。,如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,