,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-0927,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-09-27,2007-09-27,*,急救模拟一,患者男，,73,岁，家属代诉,1,小时前患者突然四肢发软，晕倒在地。急请村医测血压,160/100mmHg,，拨打,120,。,120,医生到现场时再次测血,150/90mmHg,，双侧瞳孔约,2.0mm,，对光反射灵敏，患者呼之不应，刺痛无睁眼，痛苦呻吟，喉中有痰鸣声，口中有少量白沫，全身湿冷，无肢体抽搐。,1,急救模拟一 患者男，73岁，家属代诉1小时前患,急救模拟一,查体：心率,90,次,/,分，律齐，呼吸,23,次,/,分，肺部有痰鸣音及湿罗音。四肢肌力为,1,级，病理征阴性。既往有风湿性关节炎病史,10,年，平时血糖稍高未系统监测。既往无明显高血压病史，近日无咳嗽咳痰及发热。平时小病缠身，经常服药。送入医院后怀疑脑血管疾病急做头颅,CT,未见明显异常。,此时患者意识无好转，口中白沫较前增多，面部汗出较多。怀疑是否服用农药或者药物，家属否认，因为无人和其吵架，近日患者精神良好，家里也未发现空的药瓶及残留农药瓶。因此拒绝洗胃！,2,急救模拟一 查体：心率90次/分，律齐，呼吸,急救模拟一,如果你是接诊医生，你应该马上做什么,？,3,急救模拟一如果你是接诊医生，你应该马上做什么？3,急救模拟一,立即插胃管！,阿托品,2mg iv,。,St!,4,急救模拟一立即插胃管！4,患者女，,43,岁，,“,自服两口甲胺磷约十余分钟,”,于,21,：,15,分入院。约于入院前十分钟因与家人争吵后自服两口甲胺磷，具体量不详，被家人夺下甲胺磷瓶，急送入院，入院途中出现意识丧失，呼之不应，口吐白沫、小便失禁、呼吸困难，周身湿冷。发病以来无惊厥抽搐，无呕吐等。既往体健。,查体：,35,次,/,分,10,次,/,分,80/50mmhg,深昏迷状态，抽泣样呼吸，皮肤湿冷，四肢末梢发绀，双瞳孔针尖样大小，唇绀，两肺水泡音，,35,次,/,分，心音低钝，腹平软，四肢肌力。,急救模拟二,5,患者女，43岁，“自服两口甲胺磷约十余分钟”于2,急救模拟二,立即予洗胃，共,5,万多毫升，解磷定,2.,g,静滴，地塞米松,20mg,静注，予呼吸兴奋剂、速尿、纳络酮等应用。阿托品首剂,10mg,静注，隔,5,分钟一次，共两次，心率上升至,100,多次后，呼吸，血压稳定，患者发出呻吟，双瞳孔直径,6mm,，双肺水泡音消失，阿托品减为,5mg,每,15,分钟一次。,6,急救模拟二立即予洗胃，共5万多毫升，解磷定2.g静滴，地,急救模拟二,至,23,：,45,分，患者出现轻度烦躁，躁动不安，被家属强迫按压住，,37.5,130,次,/,分,130/80,意识模糊，答非所问，皮肤干燥，双瞳孔,6mm,，双肺无罗音，心音有力，考虑已阿托品化，阿托品减为,2mg,1h,。,7,急救模拟二至23：45分，患者出现轻度烦躁，躁动不安，被家,急救模拟二,下半夜病情一直稳定，心率在,100,120,，,37.5,左右，神志清，不烦躁，无躁动，思想有时紊乱，能识亲人，皮肤干燥，瞳孔较早先有减小，在,2,4mm,，两肺呼吸音粗，无罗音，四肢能活动，双上肢肌力,4,级,，双下肢肌力,3,级。阿托品仍为,2mg,1h.,8,急救模拟二下半夜病情一直稳定，心率在100120，37.,急救模拟二,清晨,6,时，自诉呼吸困难，全身无力，尿量可。查体：,37.4,116,次,/,分,33,次,/,分,120/70,神清，安静，问答合理，呼吸促，皮肤干燥无汗，无肌颤，双瞳孔等大，直径,2mm,，唇不绀，两肺无罗音，心音有力，双上肢肌力,3,级，双下肢肌力,1,级。阿托品改为,2mg,15,分钟，再予静滴一次解磷定,1.0g,，地塞米松,10mg,。,8,时,查胆碱脂酶,0,单位，血钾,2.3,，积极补钾。,9,急救模拟二清晨6时，自诉呼吸困难，全身无力，尿量可。查体,急救模拟二,至,10,时，仍气促，全身,无,力。心律、血压基本同前，瞳孔,4mm,神志清，无烦躁，皮肤干，肺部无罗音，阿托品改为,3mg,15,分钟。,11,：,15,37.6,，,120,次,/,分，,36,次,/,分，,120/70,，病人仍气促，面部潮红，皮肤干燥，双瞳孔等大，直径,4mm.,肺部无罗音，考虑阿托品中毒,，停用阿托品，并予西地兰,0.2mg,静注，速尿,20mg,，地塞米松,10mg,静注，症状无明显缓解。,10,急救模拟二至10时，仍气促，全身无力。心律、血压基本同前,急救模拟二,13,：,15,，仍气急，心电监护示频发室性早搏,、压低明显，予静注,1mg,阿托品后早搏能明显减少，压低能好转，判断阿托品不足，予,1mg,15,。,15,点，气急无好转，,120,转至市医院，转院不到半小时心率骤降至,60,来次，嗣后呼吸心跳骤停，经心肺复苏，气管插管上呼吸机后获救。,11,急救模拟二 13：15，仍气急，心电监护示频发室,急救模拟二,对该病人的诊断和治疗，请你发表看法,？,12,急救模拟二12,县级占死因第,2,位，农村占首位,AOPP占农药中毒8090,不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会,基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序,大医院少见，基层医院多见但缺乏技术,全世界每年约,AOPP 200-300,万,我国农药中毒的现状,13,县级占死因第2位，农村占首位 我国农药中毒的现状13,AOPP,诊断与病情评估,诊断（根据,GB7794-87,相关诊断标准）,病史：明确的中毒病史,症状：,M,样、,N,样和,CNS,症状,实验室检查：,AchE,活力测定,病情分级：轻、中、重三级,每一级诊断必须包含：,（,1,）临床症状,（,2,）全血,AchE,活性程度,14,AOPP诊断与病情评估诊断（根据GB7794-87相关诊断标,分级依据,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,M,样症状,N,样症状,危重表现,（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）,胆碱酯酶活力,70,50,50,30,30,中毒程度分级,15,分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状N样症状,AOPP,诊断与病情评估,病情评估：,一般情况下,ChE,活力与中毒程度相一致,中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间,后续治疗中应以症状,C,hE,活力评估病情,最简便,C,hE,快速测试需,20min,出结果,胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响,C,hE,测试结果,16,AOPP诊断与病情评估病情评估：16,AOPP,诊断与病情评估,我国有关有机磷农药中毒病情分级已沿用数十年，国外已将胸片与血气结果列入分级中，对判断病情具有更客观依据。,17,AOPP诊断与病情评估 我国有关有机磷农药中毒病情分级已沿用,国外使用,阿托品的现状,Michael,等,200,8,年,2,月在,Lancet,发表文章,:,强调对病情详细观察记录调整阿托品用,量,我们可以把这一条当作,技巧,我们强调,-,在使用中观察，在观察中使用,18,国外使用阿托品的现状Michael 等2008年2月在La,国外使用,阿托品的现状,阿托品,13mg,iv,每,5min,查,P,、,Bp,、,瞳孔,、出,汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；,5min,复查仍无改善剂量再加倍,应达指标：,HR,80,次,/min,，,S,BP,80mmHg,尿量,0,5ml/(kg,h),后按每小时,10%20%,阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；,19,国外使用阿托品的现状阿托品 19,国外使用,阿托品的现状,国外使用,阿托品的用量偏小，因此阿托品中毒的不到,2%,！,我们主张首剂,“,2,5-10,”,！,20,国外使用阿托品的现状国外使用阿托品的用量偏小，因此阿托品中毒,国外使用,阿托品的现状,呼吸音清,、,出汗停止，心动过速不是用阿托品的禁忌,瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品化的有效观察点,瞳孔过度散大,-,阿托品中毒,不安,、,发热,、,肠鸣音消失,、,尿潴留,-,阿托品过量，需停,3060min,后减量,21,国外使用阿托品的现状呼吸音清、出汗停止，心动过速不是用阿托品,心动过速,患者应用阿托品的问题,如心率,160bpm,#.,有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；,#.,如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。,22,心动过速患者应用阿托品的问题 如心率 160bp,阿托品化的判断,阿托品化的判断并不简单，各种临床表现交织在一起，各个病人体质不一，对药物的反应也不同。再加上情况紧急，大家乱作一团。是中毒反跳，还是阿托品过量中毒，处理截然相反，判断失误病人很可能就此作别人世，这是最需要医生功力的地方。,阿托品应用不当致死高达,67.8,23,阿托品化的判断阿托品化的判断并不简单，各种临床表现交织在一起,老阿托品化,指标,瞳孔扩大,颜面潮红,皮肤无汗,口干,肺部罗音