,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,仁爱 敬业 严谨 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应用罗伊模式护理一例,基底动脉尖综合征患者,1,应用罗伊模式护理一例基底动脉尖综合征患者1,主要内容,罗 伊 模 式,个 案 病 例,护 理 体 会,1,2,3,2,主要内容罗 伊 模 式个 案 病 例护 理 体 会1232,人,环境,健康,护理,罗伊适应模式,罗伊适应模式,3,人环境健康罗伊适应模式 罗伊适应模式3,罗伊的适应模式,-,人,人,生理,心理,社会,调节器,认知器,生理功能,自我概念,角色功能,相互依赖,4,罗伊的适应模式 -人人生,罗伊的适应模式,-,环境,环境,所有围绕并影响个人或群体发展与行为的,情况、事件及影响因素,内环境,外环境,主要刺激,相关刺激,固有刺激,5,罗伊的适应模式 -环境,罗伊的适应模式,-,健康,健 康,指人与其周围环境,在互动后,所产生的结果,6,罗伊的适应模式 -健,罗伊的适应模式,-,护理活动,RAM,的护理活动可分六个步骤：,第一阶段评估(行为评估),第二阶段评估(成因评估),问题确认(或护理诊断),制定目标,干预,评价,7,罗伊的适应模式 -护理活动7,病例摘要,患者,男,78,岁,因“吐词不清,1,天，加重伴肢体无力，意识不清,1,小时”于,2014-10-6,急诊收入神内,ICU,患者入院前,1,天午休后发现说话含糊，未重视，,1,小时前右侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性加重，遂入院,既往史：高血压史,4,年，最高,180/,？，规律服药,CT,：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断“脑梗死”,8,病例摘要患者,男,78岁,因“吐词不清1天，加重伴肢体无力，,动态病情变化,9,动态病情变化9,基底动脉尖综合征（,TOBS,）,是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。,是一种特殊类型的脑梗死。,此血液循环障碍常出现,2,个或,2,个以上的梗死灶,发病率低，国内报道占脑梗死的,4.3-5%,，,国外报道占,7.6%,。,10,基底动脉尖综合征（TOBS）是指基底动脉尖血液循环障碍,解剖结构,基底动脉尖部：“干”字状,11,解剖结构基底动脉尖部：“干”字状11,临床表现,TOBS,分为两组：,脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼球运动、感觉及运动异常。,大脑后动脉区梗死：主要表现为视觉和行为异常。,12,临床表现12,应用罗伊模式评估,13,应用罗伊模式评估13,护理诊断,提出如下护理问题：,1.,潜在并发症：脑疝,2.,体温过高,3.,气体交换受损,4.,意识障碍,5.,电解质失衡,6.,恐惧,7.,营养失调,低于机体需要量,8.,潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征,14,护理诊断 14,护理计划及措施,潜在并发症：脑疝,护理目标,：护士能及时发现脑疝。,护理措施,：,1.,严格病情观察：,意识 障碍的加深,颅内压增高三大表现,呼吸及血压：早期“二慢一高”,瞳孔观察：早期不等大、光反射（,+,），最后双侧瞳孔散大（,-,）。,体态观察：刺激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。,2.,基础护理：抬高床头,30,度，保持病室安静，急性期卧床休息。,评价,：在,ICU,期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑疝。,15,护理计划及措施 潜在并发症：脑疝15,护理计划及措施,体温过高,护理目标,：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况,护理措施,：,1.,正确掌握冰帽、冰毯联合降温：,（,1,）体温不宜降太快，降温以不超过,0.5-1,度,/h,度为宜。,（,2,）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部着力处。,（,3,）致腹泻、腹胀,立即停止，保暖。,（,4,）使用时间为,3-7,天为宜，当,T38,，再次启动。,2.Q4H,监测体温，给予补液治疗。,3.,及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。,评价,：,10,月,9,日,10,月,10,日,10,月,11,日,10,月,14,日,10,月,17,日,40.0,39.2,38.5,37.0,停降温,37.1,16,护理计划及措施体温过高10月9日 10月10日,护理计划及措施,气体交换受损,护理目标,：,SpO2,维持在,95%,以上，并能成功脱机,护理措施,：,1.,定时评估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部扩张及肺声。,2.,若使用呼吸机，每,4,小时监测血气。,q1h,监测血氧饱和度维持,SaO295%,，如下降，应及时寻找原因。,3.,必要时吸痰，严格无菌技术。,4.,每日评估患者呼吸情况，并逐渐试脱机。,评价,：,10,月,8,日,10,月,9,日,10,月,17,日,10,月,19,日,气管插管,上呼吸机,试脱机,脱机、,拔气插管,17,护理计划及措施 气体交换受损10月8日 10月9,护理计划及措施,有窒息的危险：,护理目标,：住院期间无窒息发生,护理措施,：,1.,及时清理呕吐物，避免口腔内残余物误入气道,2.,患者平卧位时，头偏向一侧，防止因呕吐导致反流误吸,3.,早期安置留置胃管，便于胃肠引流,评价,：住院期间无窒息发生,18,护理计划及措施 有窒息的危险：18,护理计划及措施,意识障碍,护理目标,：患在,ICU,住院期间能满足患者日常所需，无并发症发生,护理措施,1.,每小时用,GCS,昏迷评分评估患者的意识水平。,2.,监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。,3.,体位管理，用呼吸辅助通气预防,VAP,的发生。,4.,定时评估患者实验室化验的分析。,5.,鼓励家人在探视时间用声音呼唤患者，与其沟通。,6.,严格无菌技术操作、加强翻身、若大小便后及时处理。,7.,肢体功能位的摆放。,评价,：患者无并发症发生,19,护理计划及措施 意识障碍19,护理计划及措施,电解质失衡,护理目标,：电解质正常,护理措施,：,1.,遵医嘱,Q6h,温开水鼻饲管内注入。,2.,观察,24h,出入量，尤其是每小时尿量。,3.,复查电解质、肾功。,4.,观察患者皮肤，有无水肿。,评价,：复查电解质,Na+,正常,20,护理计划及措施 电解质失衡20,护理计划及措施,营养失调,低于机体需要量,护理目标,：白蛋白、电解质正常,护理措施,：,1.,及时建立大静脉，遵医嘱给予胃肠外营养，进行液体补,充，保证机体需要。,2.,观察胃液颜色、性质，尽早经胃肠内营养。,3.,评估患者进食能力，鼓励经口进食，及早拔除胃管。,评价,：,10,月,7,日,10,月,8,日,10,月,9,日,10,月,11,日,胃液隐血,+,胃液隐血,+,胃液隐血,+,鼻饲瑞代,21,护理计划及措施营养失调低于机体需要量10月7日10月8日,护理计划及措施,潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征,护理目标,：患者在,ICU,期间无压疮、深静脉血栓发生、保证肢体功能良好。,护理措施,：,1.,每班交接，患者肢体有无异常或直径不等大。,2.,触摸足背动脉搏动情况。,3.Q2H,翻身，若遇压红较难消退，缩短翻身时间。,4.,行气压治疗，起被动活动作用。,5.,用保护敷料贴于骨隆突处，避免长时间受压。,6.,及时处理大小便失禁。,评价,：患者在,ICU,期间，无并发症发生,22,护理计划及措施潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征22,总结,应用,RAM,护理模式能有效引导,ICU,护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；强调在一个强调高科技的,ICU,环境中，能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。,23,总结 23,谢谢,24,24,