,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血诊断与治疗,中山大学附属第三医院血液科,方志刚,弥散性血管内凝血诊断与治疗,1,弥散性血管内凝血概念,弥散性血管内凝血（,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC),传统定义：,一般以,Muller Berghdus,在1995年论述为准“,DIC,为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制”,2001年,ISTH/SSC DIC,专业委员会提出：,DIC,是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。,本质：,是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纤溶系统失调有关。,弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血（Disseminate,2,弥散性血管内凝血临床表现,因原发病、DIC类型、分期的不同而有较大差异。,最常见表现有出血倾向、休克或微循环衰竭、微血管栓塞、微血管病性溶血以及原发病的临床表现（如感染、肿瘤、病理产科、创伤等）,弥散性血管内凝血临床表现因原发病、DIC类型、分期的不同而有,3,弥散性血管内凝血临床表现,DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。,DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。,弥散性血管内凝血临床表现DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化,4,DIC时各组织器官栓塞发生率,组织器官,血栓发生率%,皮肤,70,脑,60,肺,50,肾,50,垂体后叶,50,肾上腺,30,心脏,20,肠系膜,20,DIC时各组织器官栓塞发生率组织器官血栓发生率%皮肤70脑6,5,DIC诊断常用分子标志,凝血酶调节蛋白（,TM）：,Pre DIC,时，,TM,明显升高，与正常对照及仅有,DIC,基础疾病而无,DIC,发生倾向者比较有显著性差异。,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA）,及纤溶酶原活化剂抑制物-1（,PAI-1）:,均产生于内皮细胞，是诊断,Pre DIC,敏感指标之一。,DIC诊断常用分子标志凝血酶调节蛋白（TM）：Pre DIC,6,DIC诊断常用分子标志,凝血酶片段1+2（,F1+2）：,是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约97%,Pre DIC,患者血,F1+2,升高。,纤维蛋白肽,A（FPA）：,是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，,Pre DIC,患者,FPA,显著升高。,DIC诊断常用分子标志凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶,7,DIC诊断常用分子标志,可溶性纤维蛋白单体复合物（,SFMC）：,纤维蛋白单体与,FDP,结合形成,SFMC，SFMC,是凝血及纤溶激活的重要标志物。,组织因子（,TF）,及组织因子途径抑制物（,TFPI）：,Pre DIC,时,TF,显著升高，但,TFPI,水平变化不大，故,TF/TFPI,值增大。,DIC诊断常用分子标志可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：,8,DIC诊断常用分子标志,凝血酶抗凝血复合物（,TAT）：,是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。,D-,二聚体：,为交联纤维蛋白的特异性降解产物。,纤溶酶-纤溶酶抑制物（,PIC）,DIC诊断常用分子标志凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶,9,DIC诊断标准,1999年全国第六届血栓与止血会议标准,一般诊断标准,1、存在易于引起,DIC,基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等,2、有下列2项以上临床表现：,1）多发性出血倾向；,2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；,3）多发性微血管栓塞症状、体征；,4）抗凝治疗有效。,DIC诊断标准1999年全国第六届血栓与止血会议标准,10,DIC诊断标准,1999年全国第六届血栓与止血会议标准,一般诊断标准,3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：,1）,PLT10010E9/L,或进行性下降；,2）纤维蛋白原,1.5g/L,或进行性下降，或4,.0g/L；,3）3P,试验阳性或,FDP,20,mg/L,或,D-,二聚体水平升高（阳性）；,4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或,APTT,延长10秒以上；,5）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段1+2（,F1+2）、,凝血酶-抗凝血酶复合物（,TAT）,或,FPA,水平升高；,SFMC,水平升高；,PAP,水平升高；,TF,水平增高（阳性）；或,TFPI,水平下降。,DIC诊断标准1999年全国第六届血栓与止血会议标准,11,DIC诊断标准,肝病合并,DIC,实验室诊断标准,1、,PLT5010E9/L,或有2项以上血小板活化产物（,血小板球蛋白,-TG、,血小板第四因子,PF4、TXB2、,血小板,P,选择素,GMP-140）,升高。,2、纤维蛋白原,1.0g/L。,3、血浆因子：,C,活性,50%。,4、凝血酶原时间延长5秒以上或呈动态性变化。,5、,3P,试验阳性或,FDP,60,mg/L,或,D-,二聚体水平升高。,6、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）,F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC诊断标准,12,DIC诊断标准,白血病并发,DIC,实验室诊断标准,1、,PLT5010E9/L,或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升高。,2、纤维蛋白原,1.8g/L。,3、3P,试验阳性或,FDP,40,mg/L,或,D-,二聚体水平升高。,4、凝血酶原时间延长3秒以上或进行性延长或,APTT,延长10秒以上。,5、抗凝血酶（,AT）,活性,0.6,或,PC,活性降低。,6、血浆纤溶酶原,PLG：Ag 200mg/L。,7、,血浆凝血激活分子标志水平升高：1）,F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC诊断标准,13,DIC诊断标准,基层医院,DIC,实验室诊断参考标准,同时有下列3项以上异常：,1、,PLT10010E9/L,或进行性下降；,2、纤维蛋白原,1.5g/L,或进行性下降；,3、,3P,试验阳性或,FDP,20,mg/L；,4、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化；,5、外周血破碎红细胞比例10%；,6、红细胞沉降率,10mm/h。,DIC诊断标准,14,前DIC诊断标准,1、,存在易致,DIC,的基础疾病。,2、有下列1项以上临床表现：,1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；,2）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等；,3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。,前DIC诊断标准1、存在易致DIC的基础疾病。,15,前DIC诊断标准,3、有下列3项以上实验室异常：,1）正常操作条件下采集标本易凝固，或,PT,缩短3秒以上、,APTT,缩短3秒以上；,2）血浆血小板活化产物如,-TG、PF4、TXB2、GMP-140,含量增加；,3）凝血激活分子标志水平升高：,F1+2、TAT、FPA、SFMC；,4）,抗凝活性降低：,AT,活性降低，,PC,活性降低；,5）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素-1（,ET-1）、,血栓调节蛋白（,TM）。,前DIC诊断标准3、有下列3项以上实验室异常：,16,慢性DIC实验室诊断,1、临床存在易致慢性,DIC,的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。,2、有下列1项异常：,1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等；,2）反复出现的轻度出血倾向；,3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；,4）病程超过14天。,慢性DIC实验室诊断1、临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如,17,慢性DIC实验室诊断,3、实验室检查符合下列条件：,1）血小板黏附或聚集功能或有2项以上血浆血小板活化产物（,-TG、PF4、TXB2、P-,选择素）水平升高；2）血浆2项以上凝血激活标志物（,F1+2、TAT、FPA、SFMC）,水平增高；,3）,3P,试验阳性或,FDP,60,mg/L,或,D-,二聚体水平较正常升高（阳性）4倍以上；,4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快；,5）血管内皮细胞分子标志物（,ET-1、TM）,水平升高,。,慢性DIC实验室诊断3、实验室检查符合下列条件：,18,DIC分型,病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型,血栓形成为主型,纤溶过程为主型,病因,发病时期,临床特征,治疗原则,多见于感染型,DIC,DIC,早、中期,皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为主,抗凝、血小板及凝血因子补充,多见于肿瘤型,DIC,DIC,后期,多发或迟发性出血为主,抗纤溶治疗,DIC分型病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型血栓形,19,DIC分型,临床经过分型：急性型、慢性型,急性型,慢性型,基础疾病,临床表现,病程,实验检查,治疗及疗效,转归,感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素,微循环障碍、脏器功能衰竭多见，早期较轻，中后期严重而广泛,7日以内,多属失代偿型,综合疗法、单独抗凝可加重出血,较凶险,肿瘤、变态反应、妊娠过程,以轻、中度出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功能衰竭,14日以上,多属代偿型或超代偿型,抗凝与抗纤溶联合治疗有效,多数可纠正,DIC分型临床经过分型：急性型、慢性型急性型慢性型基础疾病感,20,DIC分型,根据,DIC,发生原因可分为：,1、产科型,DIC，,病理以微血栓形成为中心，治疗以抗凝和补充疗法为主；,2、败血症型,DIC，,除抗凝疗法外，由于导致凝固异常的主要原因是细胞因子和来自白细胞的炎症介质，所以用大量,AT（,应单独使用）、加贝脂（,FOY）,等用来治疗血管内皮细胞损伤；,3、急性白血病型,DIC，,抗凝和补充疗法，在必要期间抗纤溶疗法。,DIC分型根据DIC发生原因可分为：,21,DIC临床分期,1、临床前期（前DIC）,2、早期（高凝期）,3、中期（低凝期）,4、晚期（纤溶亢进期）,DIC临床分期1、临床前期（前DIC）,22,DIC治疗,DIC,治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性,主要治疗包括：,1、去除产生,DIC,的基础疾病及诱因；,2、阻断血管内凝血过程；,3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；,4、抗纤溶治疗；,5、溶栓治疗；,6、对症及支持治疗。,近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。,DIC治疗DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性,23,DIC治疗方案,一、治疗原发病及消除诱因,原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。,DIC治疗方案一、治疗原发病及消除诱因,24,DIC治疗方案,二、抗凝治疗,是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。,DIC治疗方案二、抗凝治疗,25,抗凝治疗,一）肝素：最主要的抗凝治疗药物,适应症：,1）,DIC,早期；,2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；,3）明显多发性栓塞现象；,4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。,对于感染性,DIC、,重症肝病所致的,DIC,及新生儿,DIC,时肝素使用目前仍存在争议，但感染性,DIC,在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。,抗凝治疗一）肝素：最主要的抗凝治疗药物,26,抗凝治疗,低分子肝素用法,预防：,每日50-100,IU/kg，,一次