,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/11/15,麻醉前病情评估与准备,2023/10/9 麻醉前病情评估与准备www.themeg,Contents,麻醉简介与术前访视重要性,循环系统术前评估,呼吸系统术前评估,凝血系统术前评估,常见麻醉问题探讨,Contents麻醉简介与术前访视重要性循环系统术前评估呼吸,第一例麻醉,第一例麻醉,麻醉发展简史,麻醉发展简史,医学技术日益发达的现代社会，随着外科手术越来越复杂,以及无痛操作和检查不断广泛地开展，有一群人,他们让您平稳度过危险的手术期，他们帮您克服恐惧,让您也能谈笑自如地“刮骨疗伤”，这就是一直在背后默默工作的麻醉医生,现代化医院已经由无痛医院建设向舒适医院发展，这样麻醉科在医院的作用更显重要,医学技术日益发达的现代社会，随着外科手术越来越复,麻醉风险,在很多医生与病人认识中，麻醉风险主要来源于麻醉药物和麻醉医生的操作。但事实却恰恰相反，在实际的手术麻醉过程中，这两种因素所引起的麻醉风险并不多，,“最大的麻醉风险往往来源于病人术前的身体状况。,麻醉风险 在很多医生与病人认识中，麻醉风险主要来源于麻,麻醉访视的重要性,围手术期潜在的危险因素,麻醉药麻醉方法,手术创伤和出血,可能并存有严重的内科疾病,疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理,麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素www.themeg,评估病人接受麻醉和手术的耐受力,术前访视,全面了解病人的全身情况和具体病情,制定麻醉方案，选择麻醉方法,明确脏器功能，预测可能事件,评估病人接受麻醉和手术的耐受力术前访视全面了解病人的全身情况,术前检查,三大常规,凝血功能,肝肾功能,心电图，holter，超声心动图,胸片,水电解质酸碱平衡，血糖,术前检查三大常规,心血管系统,老龄化社会,肥胖，代谢综合征,手术难度增大,监测水平提高,心血管系统老龄化社会,围术期心脏风险因子,Major,Unstable coronary syndromes,Decompensated CHF,Significant Arrhythmias,Intermediate,Mild angina pectoris,Prior MI,Compensated or prior HF,Diabetes Mellitus,Renal insufficiency,Minor,Advanced Age.,Abnormal ECG.,Rhythm other than sinus.,Low functional capacity.,History of stroke.,Uncontrolled systemic hypertension,围术期心脏风险因子MajorMinor www.theme,需进一步治疗的心脏疾病,不稳定型冠状动脉综合症,Unstable or severe angina*Recent MI,失代偿心衰,NYHA functional class IV;,Worsening or new-onset HF,严重心律失常,High-grade atrioventricular block,Symptomatic ventricular arrhythmias,Supraventricular with uncontrolled ventricular rate,Symptomatic bradycardia,Newly recognized ventricular tachycardia,严重瓣膜性疾病,Severe aortic stenosis(mean pressure gradient greater than 40 mm Hg,aortic valve area less than 1.0 cm2,or symptomatic),Symptomatic mitral stenosis(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF),需进一步治疗的心脏疾病不稳定型冠状动脉综合症Unstable,手术风险分级,Risk Stratification,Procedure Examples,高度风险,Aortic and other major vascular surgery,心脏风险,5%),Peripheral vascular surgery,中度风险,Intraperitoneal and intrathoracic surgery,心脏风险约为,1%-5%,Carotid endarterectomy,Head and neck surgery Orthopedic surgery Prostate surgery,低风险,Endoscopic procedures,心脏风险,1%,Superficial procedure,Cataract surgery Breast surgery Ambulatory surgery,手术风险分级Risk Stratification Proc,.,.,15,/39,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后,对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制,气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素,术前准备原则：,控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,15/39呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应,围手术期肺部并发症风险因素,围手术期肺部并发症风险因素www.themegallery.,围术期肺部并发症影响因素,smetana et al.annal internal medcine,2006(11):581-595,围术期肺部并发症影响因素smetana et al.ann,围术期肺部并发症影响因素,smetana et al.annal internal medcine,2006(11):581-595,围术期肺部并发症影响因素smetana et al.ann,围术期肺部并发症影响因素,胸片,肺功能,血气,肾功能,血浆蛋白,围术期肺部并发症影响因素胸片www.themegallery,围术期肺部并发症预防措施,戒烟,术后镇痛，早期下床,肺复张术,术后鼓励深呼吸，咳痰,营养支持,围术期肺部并发症预防措施戒烟www.themegallery,Bapoje et al.chest,2007(11):1637-1646,Bapoje et al.chest,2007(11):,凝血系统,凝血系统,术前使用抗血小板药物处理,1）择期手术建议停药至少5 d，最好10 d；,术前,检查血小板聚集功能。,如病人术后无明显出血征象，,24 h 后可恢复服用；,2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5 d，尽可能停药10 d；,3）金属裸支架患者，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林；,4）药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后612个月后进行，需继续服用阿司匹林；,5）如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；,6,）,发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物,7,）不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓,术前使用抗血小板药物处理1）择期手术建议停药至少5 d，最好,抗凝药物主要作用机制,抗凝药物主要作用机制,术前使用抗凝药物处理,1,）建议提前,5 d,停药抗凝药物。术后,1224 h,后重新开始服用。若术前,12 d,复查,INR,仍延长，可给予口服小剂量维生素,K,；,2,）高危或中危患者行过渡性治疗，首选低分子肝素皮下注射。低危病人可无过渡性治疗；,3,）注射低分子肝素患者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前,24 h,进行；注射普通肝素患者，术前最后一次注射应在术前,4 h,进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素,12 d,，或直至,INR,达到治疗范围；,4,）中小手术后,1224 h,即可恢复应用维生素,K,拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至,72 h,或病人凝血状态稳定后,术前使用抗凝药物处理1）建议提前5 d 停药抗凝药物。术后1,急诊手术的凝血系统处理,1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。,2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。,3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58 mL/kg）或凝血酶原复合物（50 U/kg）。,4）,对于,同时服用,阿司匹林和氯吡格雷等,双抗患者,，,术前测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）,5,）在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停药24 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，,急诊手术的凝血系统处理1）术前应常规检查凝血功能，一般INR,麻醉前评估与手术决策常见问题辨析,麻醉前评估与手术决策常见问题辨析,术前禁饮、禁食应该多长时间？,？,不同程度的消化道梗阻,急诊剖宫产孕妇,术前进食固体食物,上消化道出血,急诊手术,意识障碍或,近期使用阿片类药物,高危患者,术前禁饮、禁食应该多长时间？不同程度的消化道梗阻 急诊,术前禁饮、禁食应该多长时间？,术前禁食12小时的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。,目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；术前6小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物,小儿禁食时间为清饮料2h，母乳4h，配方奶与牛奶6h，固体食物8小时,对于择期手术及接台手术婴儿及新生儿，因糖原储备较少，禁食2h后可在病房静脉补充含糖液体，以防止发生低血糖，脱水，低血容量,术前禁饮、禁食应该多长时间？术前禁食12小时的传统观念已经,贫血患者术前是否需要输血？,ASA I-II,级的患者,有系统性疾病但代偿良好,（,ASA III,级）,冠状动脉疾病或,创伤及潜在多器官功能衰竭,允许,Hct,降至,18%,Hct,最低为,24%,Hct,应大于,35%,贫血患者术前是否需要输血？ASA I-II级的患者 有系统性,一些常用输血相关公式,血液中氧含量公式,