,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,脓毒血症,昭通市第一人民医院 杨鑫,1,2024/11/15,脓毒血症昭通市第一人民医院 杨鑫12023/9/22,引言,严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU,内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。,2,2024/11/15,引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休,What,？,Why,？,How,？,3,2024/11/15,What？Why？How？32023/9/22,对脓毒症的认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,来源于古希腊词,意为,“,腐烂的肉,”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用,“,animalcules,(,微小动物,),”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch,Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年,Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对,“,sepsis,”,的现代理解,4,2024/11/15,对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意,Sepsis,的发病率,全球每年有超过,1800,万重症,sepsis,的病例。,令人担心的是，,0.3%,的发病率起，将以,1.5,比率增长。,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在,20%,63,左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。,到,2020,年 在美国每年就会增加,100,万的病例。,中国每年不低于400万例,5,2024/11/15,Sepsis的发病率全球每年有超过1800万重症sepsis,Sepsis,的,死亡率,现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第,10,位。,2005,年美国人口调查的数据显示每年大约有,23,万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。,每年有,13,万欧洲人死于此症。,地球上每天大概有,1,400,人死于该症。,因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是,sepsis,，所以真实的数字可能要比再高出,50,还多。,6,2024/11/15,Sepsis的死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中,巴塞罗那宣言,向,sepsis,宣战,ESICM SCCM ISF,2002,年,10,月,2,日,西班牙,7,2024/11/15,巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCC,与脓毒症相关的几个概念,发病原因,脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。,8,2024/11/15,与脓毒症相关的几个概念发病原因82023/9/22,与脓毒症相关的几个概念,按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。,严重脓毒症,(severe sepsis),：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。,脓毒性休克,(septic shock),：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。,sepsis=SIRS+infection,9,2024/11/15,与脓毒症相关的几个概念按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒,与脓毒症相关的几个概念,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。,并且具备以下,2,项或,2,项以上体征,:,体温,38,或,90,次,/min;,呼吸频率,20,次,/min,或动脉血二氧化碳分压,(PaCO2)1210,9,/L,或,0.10,。,多器官功能障碍综合征（,MODS,）：指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,10,2024/11/15,与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征（systemic,全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系,SIRS,感染,细菌血症,微菌,血症,寄生虫,血症,其他,病毒,血症,创伤,烧伤,胰腺炎,其他,Sepsis,11,2024/11/15,全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染细菌血,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害,（感染、休克、创伤等,),全身炎症应答综合征（,SIRS,）,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,多系统器官衰竭（,MOF,）,SIRS,临床发病过程,12,2024/11/15,肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害全身炎症应,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的,影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用,PIRO,分类,P,(predisposing factor),易患因素,I,(infection),感染,R,(response),机体反应,O,(organdysfunction),器官功能障碍,13,2024/11/15,脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过,PIRO,概念,P,年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂 免疫学监测,遗传因素,I,部位特异性,(,如肺炎,腹膜炎,)X-,线,CT,扫描,细菌学,R,全身不适,体温,心率,呼吸频率,WBC,CRP,PCT,APTT,O,血压,尿量,Glasgow,昏迷指数 氧合指数,肌酐,胆红素,血小板,临床 其他检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应,病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗,遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并 且调节个体对治疗的反应,大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、,CD14,和,TLRs,的改变等,P,14,2024/11/15,PIRO概念 P 年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂,感染的特点由微生物种类、感染源决定,结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定,PROWESS,（,APC,治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染,28,天内的病死率是,21%,肺部感染,34%(p0.5ml/kg/h,、,MAP65mmHg,、,CVP,：,8,12mmHg,、,ScvO2,或,SvO270%,。,在血流动力学监测下指导的液体复苏,血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括,输注不同液体,（晶体、胶体），,使用血管活性药物或正性肌力药物,，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,31,2024/11/15,早期目标导向性治疗(early goal-directed,严重脓毒症的液体疗法,胶体？还是晶体？,在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶,-,胶体之争似乎从未平息过。,2004,年的拯救脓毒症运动（,SSC,）指南,推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（,C,）；,2008,年,SSC,指南,与,2004,年推荐意见相似（,1B,）；,2012,年,SSC,指南,出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（,HES,）被打入冷宫（,1B,）。,WHY?,32,2024/11/15,严重脓毒症的液体疗法胶体？还是晶体？在重症医学领域中，严重脓,1.,发表在,2012,年,新英格兰医学杂志,（,NEJM,）的,6S,研究,N Engl J Med 2012,，,367,（,2,）,:124,，纳入,798,例重症监护病房（,ICU,）患者，以肾功能及,90,天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用,HES 130/0.42,和林格液复苏的效果。结果显示，,HES 130/0.42,组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。,2.,2008,年发表在,NEJM,的,VISEP,研究,N Engl J Med 2008;358:125,，以序贯器官衰竭评分（,SOFA,）、低血糖及,28,天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用,HES 200/0.5,和林格液的效果。研究结果显示，,HES 200/0.5,和林格液组的,28,天病死率无差异，,HES,组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需要更多肾脏替代治疗。,33,2024/11/15,1.发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的,绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。,迈克尔,桑德（,Michael Sander,），德国柏林,6S,等试验中超剂量使用,HES,，且没有血液动力学监测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害。,谢尔登,马格德（,Sheldon Magder,），加拿大麦吉尔大学,这些研究缺乏休克早期目标治疗的各项血液动力学指标的监测，无法根据复苏效果评价复苏液体，偏离了这类药物临床应用研究的要旨。对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是,60,天或,90,天病死率。,丹尼尔,查普尔（,Daniel Chappell,），德国慕尼黑大学医院,34,2024/11/15,绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。,脓毒症的液体疗法,严重脓毒症的液体治疗,1.,晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择,2.,严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏,3.,需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏,4.,脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少,30ml/kg,晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量,5.,液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验,35,2024/11/15,脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和,血管加压类药物,1.,升压药治疗初始目标位,MAP,达到,65mmHg,2.,去甲肾上腺素是一线升压药，,脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常,3