单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,中常见耐药病原体的抗菌药物选择,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌科菌,MRSA,肠球菌,鲍曼不动杆菌,Acinetobacter baumannii,Q1:,是定植还是感染？,多数定植、少数感染,以下情况为致病菌可能性大,无菌部位（血或体液等）生长者：致病；,呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬；,患者感染无其他病原体可解释；,经相应治疗有效者（回顾性）,鲍曼不动杆菌,Q2:,针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？,舒巴坦,米诺环素,其他碳青霉烯,利福平,阿米卡星,舒巴坦,推荐,6g/d,，,肾功异常时减量（延长给药间期）,但对舒巴坦耐药率在上升,对头孢哌酮,/,舒巴坦,R 15.5%,N=486,Wang H,Chen M,Ni Y et al.,Int J Antimicrob Agents,2010;35:227-34.,2010,年,14,家医院,5523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌的耐药率（,%,）,舒巴坦耐药,没有统一方案,可考虑,含舒巴坦制剂,+,米诺环素,+/-,碳青霉稀,铜绿假单胞菌,Pseudomonas aeruginosa,问题,1,：痰培养阳性何时需要治疗？,其他部位培养出,PSA,痰涂片中发现,G-,菌与白细胞相关度高，培养中仅,PSA,生长,原有抗感染疗效不佳,现有感染尚无别的病原体可解释,问题,2,：痰培养中分离到,PSA,和其他菌，谁是致病菌可能性大？,痰培养中常见的定植菌,嗜麦芽寡养单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,念珠菌,PSA+ACB,均覆盖 含舒巴坦制剂,PSA+SA,均覆盖,PSA+,肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯,问题,3,：,PSA,对测试药物全部,R,，如何选择？,1.,亚胺培南,R,美洛培南,R,或帕尼培南,R,中国一项多中心研究（,n=548),IMP R=23.7%,MER R=13.9%,Wang H,Chen M,Ni Y et al.,Int J Antimicrob Agents,2010;35:227-34.,2010,年,14,家医院,5080,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,2.,头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对,PDR,菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估,Oie S,Uematsu T,Sawa A et al.,J Antimicrob Chemother,2003;52:911-4.,3.,头孢哌酮,/,舒巴坦？,资料不多，我院部分,IMP R,菌株对该药,I,4.,利福平,部分,PDR,菌株对利福平,S,肠杆菌科细菌,Enterobacteriaceae,Q1,：,ICU,中常见有哪些肠杆菌科细菌,大肠埃希菌,肺炎克雷白菌,粘质沙雷菌,其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌,Q2:ICU,中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？,肺炎：肺克、大肠、粘沙,败血症：大肠、肺克、粘沙,腹腔感染：大肠、肺克、阴沟,UTI,：大肠、变形、肺克,伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙,Q3,：,ICU,中肠杆菌科细菌感染的主要选择,碳青霉烯，然后降阶梯,强效杀菌剂、临床成功率高,对肠杆菌科细菌中常见的,ESBL,和,AmpC,酶均稳定,碳青霉烯类耐药率低,2010,年,14,家医院,9225,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由,09,的约,0.5%,上升到约,1.5%,）,2010,年,14,家医院,5529,株克雷伯菌属耐药率（,%,）,对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由,09,的约,2%,上升到,9%,）,Q4,：碳青霉烯耐药时，如何选药？,多粘菌素或替加环素？均无药,碳青霉烯耐药水平低（,MIC 2h,并在滴注前使用抗组胺药物；,对于严重感染推荐监测万古霉素谷浓度（推荐浓度为,15-20 mg/L,）,对肾功不全、正接受透析、分布容积波动大者也推荐监测谷浓度,不推荐持续滴注,万古霉素（续）,MIC 2 mg/L,换药：利奈唑胺、达托霉素等,不推荐换为去甲万古霉素或替考拉宁,万古霉素不同厂家的差异很大,Antimicrob.Agents Chemother.2010;54:3271-3279.,替考拉宁,疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低,Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,Issue 6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2,去甲万古霉素,为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅在国内使用,临床作用和不良反应与万古霉素类似,理论上的优势,组织渗透性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有限,抑制蛋白合成，减少细菌毒素合成,较快的杀菌活性,Meta,分析并不支持利奈唑胺在治疗,HAP,时优于万古霉素,Walkey AJ,et al.,Chest,.2010 doi.10.1378/chest.10-155,利奈唑胺,其他,四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素,对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能否治疗深部感染尚无足够证据,利福平：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高,耐药产生快，不能单用,600mg qd,或者,300mg bid,或,300mg tid,克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但,CSF,通透差。,肠球菌,Enterococci,Q1,：,ICU,中常见的肠球菌种类？,粪肠球菌,E.faecalis,屎肠球菌,E.faecium,其他：酪黄肠球菌,(,E.casseliflavus,),、鹑鸡肠球菌,(,E.gallinarum,),Q2:ICU,中肠球菌主要导致哪些感染？,腹腔感染,导管相关,BSI,：,尿路感染,Q3,腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？,医院获得性腹腔感染，尤其是,手术后,接受过头孢菌素,免疫受损者,有瓣膜性心脏病,有血管内植入物（包括导管）者,2010 IDSA,指南,Q4,：经验性覆盖时是否需要针对,VRE,？,肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统,有,VRE,定植者,Q5,：肠球菌的抗菌药物选择,非,VRE,万古霉素,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,VRE,利奈唑胺,谢谢,