单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第1页,年,他汀,调脂治疗,风,起涌时,云,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第2页,Koh KK,et al.J Am Coll Cardiol.;55(12):1209-16.,Rory E Collins.presented at the scientific sessions of the American Heart Association,http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm,强,效,降,脂,以,牺,牲,安,全,性,为,代,价,多项循证证据挑战他汀治疗传统观点,年,4,月,1,月,VOYAGER荟萃分析,1,瑞舒伐他汀在不一样人群中安全性数据,2-4,阿托伐他汀在高胆固醇血症患者中对胰岛素敏感性和血糖影响,5,基于,SEARCH,研究,6,，,FDA,就辛伐他汀,80mg,增加肌病发出警告,7,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.;105(1):69-76.,Glynn RJ,et al.Ann Intern Med.;152(8):488-96.,Mora S et al.Circulation.;121(9):1069-77.,Ridker PM,et al.JAmCollCardiol.;55(12):1266-1273.,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第3页,他汀,治疗传统观点,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第4页,主动降低,LDL-C,可逆转动脉粥样硬化斑块,1,Nissen SE,et al.,N Engl J Med.;354(12):1253-63.,2,Tardif JC,et al.,Circulation.;110(21):3372-7.,3,Nissen SE,et al.JAMA;295(13):1556-65.,4,Nissen SE,et al.,JAMA.;292(18):2217-25.,5,Nissen SE,et al.,JAMA.;291(9):1071-80.,ASTEROID,和,REVERSAL,研究了他汀类药品治疗有效性；,A-PLUS,、,ACTIVATE,和,CAMELOT,研究了非他汀类药品疗效，但这些研究中含抚慰剂对照组，包含既往应用他汀类药品治疗患者（分别为,62%,、,80%,和,84%,）,*ASTEROID,和,REVERSAL,中用,PAV,改变均值表示。,A-PLUS,、,ACTIVATE,和,CAMELOT,研究用,PAV,改变均值,表示。,动脉粥样病变体积百分比*,改变（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID,3,瑞舒伐他汀,A-Plus,2,抚慰剂,ACTIVATE,1,抚慰剂,CAMELOT,4,抚慰剂,REVERSAL,5,普伐他汀,REVERSAL,5,阿托伐他汀,平均,LDL-C(mg/dL),病变消退,50,瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册,瑞舒伐他汀还未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块适应症,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第5页,LDL-C,水平和冠心病发生风险亲密相关,Rosensen RS.,Expert Opin Emerg Drugs.;9(2):269-79.,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.;352(14):1425-35.,Nakamura H,et al.,Lancet.;368(9542):1155-63.,Pedersen TR,et al.,JAMA.;294(19):2437-45.,LDL-C mg/dL(mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS-Pl,AFCAPS-Rx,WOSCOPS-Rx,ASCOT-Rx,4,S-Rx,HPS-Pl,LIPID-Rx,4,S-Pl,CARE-Rx,LIPID-Pl,CARE-Pl,HPS-Rx,0,5,10,15,20,25,30,40,(1.0),60,(1.6),80,(2.1),100,(2.6),120,(3.1),140,(3.6),160,(4.1),180,(4.7),事件率,(%),二级预防,一级预防,Rx,他汀治疗,Pl,抚慰剂,Pra,普伐他汀,Atv,阿托伐他汀,Sim,辛伐他汀,200,(5.2),PROVE-IT-Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第6页,荟萃分析：,LDL-C,降低幅度越大，心脑血管获益越大,Delahoy PJ,et al.Clin Ther.;31(2):236-44.,N=155,613,咱们需要强化降脂，,但,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第7页,西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性关注,年，西立伐他汀因提升致死性横纹肌溶解发生风险而退市,Furberg CD,Pitt B.Curr Control Trials Cardiovasc Med.;2(5):205-207.,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第8页,随他汀剂量增加，对肝脏、肌肉影响增大,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C降低 (%),ALT 正常上限 3 倍,*,(%),对肝脏影响,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,降低,(%),CK,正常上限,10,倍百分比,(%),西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80 mg),辛伐他汀,(40,80 mg),对肌肉影响,氟伐他汀,(20,40,80mg),洛伐他汀,(20,40,80mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80mg),辛伐他汀,(40,80mg),咱们需要强化降脂，,但提升剂量可增加不良反应,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.;92(4B):23K-29K.,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第9页,强效降脂一定需要以牺牲安全性为代价吗？,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第10页,循证而动,他汀治疗新观点,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第11页,VOYAGER,介绍,一项大型荟萃分析，共,分析了,37,项,研究期,4,周,高危患者接收瑞舒伐他汀,、,阿托伐他汀,、,辛伐他汀,治疗,随机对照研究,目标：探讨三种他汀类药品剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间关系,入组患者,n=32258,高危患者,n=21656,糖尿病（,n=8859,）,致动脉粥样硬化性血脂异常（,n=6061,）,动脉粥样硬化疾病,（,n=15 498,）,辛伐他汀：,10mg,、,20mg,、,40mg,、,80mg,阿托伐他汀：,10mg,、,20mg,、,40mg,、,80mg,治疗,瑞舒伐他汀：,5mg,、,10mg,、,20mg,、,40mg,注：瑞舒伐他汀,40mg,还未在中国注册,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.;105(1):69-76.,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第12页,VOYAGER,：患者基线特征,参数,患者,(n=32 258),年纪(y)均数(SD),60.0 11.1,男性,(%),56.7,种族,(%),白种人 黑人,东亚人,79.95.15.6,高危患者,(%),糖尿病 致动脉粥样硬化性血脂异常 动脉粥样硬化疾病,67.127.518.848.0,血脂水平,(mg/dL),均数,(SD)LDL-C HDL-C,非,-HDL-C ApoB,170.9 38.748.7 12.7205.2 41.8159.3 37.2,TG(mg/dL),中位数,(IQR),161.2(120.4215.0),C-,反应蛋白,(mg/L),中位数,(IQR),0.38(0.150.93),定义为确诊动脉粥样硬化疾病，糖尿病，致动脉粥样硬化性血脂异常,(TG150mg/dL,或,HDL-C40mg/dL),ApoB=,载脂蛋白,B;IQR=,四分位数范围,;LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,;SD=,标准差,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.;105(1):69-76.,从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一,第13页,VOYAGER,：伴随他汀剂量增加，,LDL-C,水平改变,注：瑞舒伐他汀,40mg,还未在中国注册,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.;105(1):69-76.,*,p0.001,瑞舒伐他汀,10mg,与阿托伐他汀,10mg,、,20mg,及辛伐他汀,10mg,、,20mg,、,40mg,相比,p0.001,瑞舒伐他汀,20mg,与阿托伐他汀,20mg,、,40mg,及辛伐他汀,20mg,、,40mg,、,80mg,相比,p0.001,瑞舒伐他汀,40mg,与阿托伐他汀,40mg,、,80mg,及辛伐他汀,40mg,、,80mg,相比,#,p0.05,阿托伐他汀,20mg,与瑞舒伐他汀,5mg,相比,#,p0.05,阿托伐他汀,80mg,与瑞舒伐他汀,5mg,、,10mg,相比,他汀治疗剂量,5 mg,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,辛伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,LDL-C,自基线改变（,%,）,-27,(n=365),-33,(n=2929),-39,(n=548),-45,(n=479),-50,#,(n=2072),-55,(n=2983),-50,(n=3554),-44,*,(n=11690),-39,(n=670),-36,(n=7837),-4