单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,0,0,静脉血栓栓塞症与风险评估,静脉血栓栓塞症与风险评估,1,分享内容,VTE,危害人类健康,VTE,预防的重要性,VTE,与风险评估模型,有效识别高危人群，及时预防,如何评估,VTE,风险和预防,VTE,风险评估帮助早期诊断,VTE,分享内容VTE危害人类健康,2,VTE,是,美国,第三,的最常见的,心血管疾病，,位列缺血性心脏病和卒中之后,。,Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,NO.3,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中,3,VTE,发病率呈上升趋势,VTE,发病率（每,100,000,患者,年）,M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591,韩国统计，亚洲,VTE,发病率在不断上升,发病率,4,年上升,56%,p=0.0001,VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者,4,VTE,每年夺去无数生命,因,VTE,相关疾病,死亡,Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.,AlexanderT.Cohen,et al.,ThrombHaemost2007;98:756764.,美国,1,欧洲,*,2,296,370,患者,/,年,370,012,患者,/,年,*,欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国,6,个国家,VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡Russell,5,VTE,每年死亡人数远超,乳腺癌,+,艾滋,+,交通事故,VTE,乳腺癌,+,AIDS,+,交通事故死亡,英国每年死亡人数,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE乳腺癌,6,VTE,包括,DVT,和,PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞,7,DVT,导致各种并发症，,严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用,1,：,20-50%,会发生,PTS,2,，每年约,3,万,DVT,患者因,PE,死亡,3,。,院内死亡中，每,10,例中就有,1,例是,PE,导致的,4,。,VTE,严重影响患者生活质量,1.David A,et al.American Journal of Health-System Pharmacy.2006;63(20):S5-S15.,2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.,英国下议院健康委员会,2004-2005,年度会议第二次报告,.,住院患者的,VTE,预防,4.William H.Geerts,et al.,Chest.2004;126:338S-400S.,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗,8,目录,VTE,危害人类健康,VTE,预防的重要性,VTE,与风险评估模型,有效识别高危人群，及时预防,如何评估,VTE,风险和预防,VTE,风险评估帮助早期诊断,VTE,目录VTE危害人类健康,9,2005-2008,年，日本围手术期采用,VTE,预防措施的人群比例显著上升（,p=0.0018,），而围手术期,PE,死亡率得到显著下降（,p=0.01,）。,Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667,-6,73.,VTE,虽然可怕，但是可以预防,百分比（,%,）,采用预防措施的患者比例上升,围手术期,PE,死亡率下降,采用,VTE,预防措施的患者比例,围手术期,PE,死亡率,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比,10,VTE,防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施,http,:/www.cms.gov/,VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质,11,是否预防,VTE,是,WHO,的手术安全评价标准,http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860,是否已进行,VTE,预防？,是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准http:/ww,12,术后,VTE,预防被我国卫生部,列为骨科大手术质量控制指标,单病,种质量控制指标,1,卫生部,骨科,6个,病种临床路径,2,1.http:/ 选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,我们面临的问题：如何 选择预防措施？普通肝素抗血小,17,是否预防？,如何预防？,首先需要了解,VTE,的风险因素,是否预防？首先需要了解,18,VTE,形成的条件：,Virchow,三联征,Rudolf Virchow(1821-1902),Emanuele P,e,t a,l,.Blood Transfus 2011;9:120-138.,血液,淤滞,血管壁损伤,Virchow,三角,高凝,状态,VTE形成的条件：Virchow三联征Rudolf Virc,19,高危因素,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,中危因素,关节镜手术,中央静脉,化疗,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替代疗法,恶性肿瘤,口服避孕,瘫痪中风,怀孕,/,，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,低危因素,卧床,3,天,长期坐姿,年龄增长,腹腔镜手术,怀孕,/,，产前,静脉曲张,Anderson FA Jr,et a,l,.Circulation 2003;107:I9I16,.,VTE,的危险因素,高危因素低危因素Anderson FA Jr,et al,20,VTE,危险因素增加，患病率随之增加,年龄,40,岁,88.5,肥胖,37.8,VTE,病史,26.0,肿瘤患者,22.3,制动,12.0,大手术,11.2,充血性心力衰竭,8.2,静脉曲张,5.8,脑卒中,1.8,1,个风险因素,96.3,2,个风险因素,76.0,3,个风险因素,39.0,1.Anderson,FA,et al.Circulation.2003;107(Suppl 1):,I9-I16.2.Anderson,Jr,et al.J Vasc Surg.1992;16:707714.,3.Wheeler,et al.Arch Surg,1982;117:1206-1209,.,危险因素,患者,%,伴随患者危险因素,数量的,增加,确诊,DVT,的百分比也在,增加,3,1231,名接受,VTE,治疗的,患者,超过,96%,均存在,VTE,危险因素,2,确诊,DVT,患者比例,(%),危险因素数量,VTE危险因素增加，患病率随之增加年龄 40岁88.5,21,通过对,VTE,患者风险素的评估决定预防策略,Gordon H,et al.Chest 2012;141:e185S-e194S.,ACCP9,明确患者的,危险因素,权衡风险获益,个体化选择,合理的预防方案,是否预防？,如何预防？,风险评估模型,通过对VTE患者风险素的评估决定预防策略Gordon H,22,n=76,n=868,n=3001,n=3012,n=1008,n=261,低危,中危,高危,极高危,研究显示：风险评估模型,（以,Caprini,评分为例）,术后,30,天内,VTE,发生率（,%,）,Caprini,风险评分,Bahl V,et al.,Ann Surg.2010;251(2):344-350.,VTE,发生风险随,Caprini,评分的增加而增加,纳入,8216,名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=2,23,风险评估模型,风险评估模型可以用于,识别患者的,VTE,风险,推荐合适的预防方法,理想的风险评估模型,准确的识别有,VTE,风险的患者,高危患者尤其需要预防保护,准确的预测风险等级,推荐合适的预防方法,准确的排除预防风险高于获益的患者,基于循证医学证据的，验证过的,评估方法一目了然,临床上使用简单方便,可作为全院,VTE,防治,的重要手段,风险评估模型风险评估模型可以用于可作为全院VTE防治,24,目录,VTE,危害人类健康,VTE,预防的重要性,VTE,与风险评估模型,有效识别高危人群，及时预防,如何评估,VTE,风险和预防,VTE,风险评估帮助早期诊断,VTE,目录VTE危害人类健康,25,1-,分析患者的风险因素,3-,判断患者的风险等级,如何评估风险,?,2-,计算患者的风险评分,1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级如何评估风险,26,Caprini,风险评估模型,其他,VTE,风险评估模型,Caprini风险评估模型,27,Caprini,风险评估模型被用于手术及内科住院患者,1980s,后期,对,Caprini,风险评估模型进行了更新,2009,年,回顾性研究对,Caprini,风险评估模型进行了验证，,针对人群：普外科,2009,年,ACCP9,指南使用,Caprini,风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估,2012,年,1988,年,Caprini,教授等在其医院外科开展了,DVT,风险评估项目,密西根大,学,健康系統,采用,Caprini,评分作为内科及手术患者的,VTE,风险评估模型,2005,年,Caprini,风险评估模型历史悠久,A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s,28,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评,分,危险因素 得分：,1,分,年龄,41-60,岁,败血症（,1,个月内）,小手术,静脉曲张,BMI25 kg/,肺功能异常,下肢水肿,急性心肌梗塞,严重肺部疾病，包括肺炎（,1,个月内）,充血性心力衰竭,（,1,个月内）,妊娠期或产后,肠炎病史,不能解释或二次自然流产病史,口服避孕药或激素替代治疗,需要卧床休息的患者,危险因素 得分：,3,分,年龄,75,岁,狼疮抗凝物阳性,VTE,病史,抗心磷脂抗体阳性,VTE,家族史,血清同型半胱氨酸升高,因子,V Leiden,阳性,肝素诱导的血小板减少症,凝血酶原,20210A,阳性,其他先天性或获得性血栓症,危险因素 得分：,5,分,脑卒中（,1,个月内）,髋关节、骨盆或下肢骨折,择期关节置换术,急性脊柱损伤（,1,个月内）,危险因素 得分：,2,分,年龄,61-74,岁,恶性肿瘤,关节镜手术,卧床（,72h,）,开放式手术（,45min,）,石膏固定,腹腔镜手术（,45min,）,中央静脉通路,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,对手术患者进行Caprini VTE风险评分危险因素 得分：,29,Pauda,风险评分,得分,4,为,VTE,高危,风险因子,分数,活动性癌症（原位或远处转移 和,/,或 过去,6,个月内接受过化疗或放疗）,3,VTE,病史（排除浅表静脉血栓）,3,活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少,3d,）,3,已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白,C,或,S,缺乏；因子,V Leiden,，凝血酶原基因,G20210A,突变；抗磷脂综合征）,3,近期（,1,个月）创伤 和,/,或 手术,2,高龄（,70,岁）,1,心衰 和,/,或 呼吸衰竭,1,急性心肌梗死或缺血性脑卒中,1,急性感染 和,/,或 风湿