,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科学,第,35,章生殖内分泌疾病第一节,功能失调性子宫出血,【,教学目标,】,了解功血的主要病因及出血机理，熟悉功血的临床类型及其表现和特征，熟悉功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，熟悉治疗原则与治疗措施。,【,教学重点,】,功血的临床类型及其表现和特征，功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，治疗原则与治疗措施。,【,教学难点,】,功血的主要病因及出血机理，功血的临床类型及其表现和特征。,月经失调,(menstrual dysfunction),月经失调是妇科常见病，包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期紧张综合症、更年期综合征等。临床上主要表现为月经周期或经期长短异常，流血量的异常和伴发某些异常症状。,功能失调性子宫出血病,dysfunctinal uterine bleeding,定义,:,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,分类,:,功血可分为排卵性和无排卵性,(85%),两类，,50,患者发生于绝经前期，育龄期占,30,，青春期占,20,。,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,(HPOA),GnRH,促性腺激素释 放激素,FSH-RH,LH-RH,FSH,卵泡刺激素,LH,黄体生成激素,E,雌激素,P,孕激素,目的和要求,l.,了解功血的病因及子宫内膜的病理变化。,2.,熟悉功血各类型的临床特征，常用诊断方法及鉴别诊断要点。,3,熟悉无排卵型功血的治疗原则。,4.,掌握功血的定义及分类。,无排卵性功能失调性子宫出血,Anovulatory functional bleeding,一 病因,外界因素,:,精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、过度劳累,机体内部,:,全身性疾病、营养不良、贫血、代谢紊乱。,二 病理生理,青春期,:,下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟。绝经期,:,由于卵巢功能衰退,单一雌激素刺激：,雌激素撤退性出血和雌激素突破性出血。,缺乏孕酮桔抗,:,无致密坚固的间质支持，易自发渍破出血；内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血,造成流血时间长、流血量多且不易自止；多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。,三 子宫内膜的病理变化,1.,子宫内膜增长过长,(hyperplasia of endometrium),简单型增生过长（,simple hyperplasia),：即腺囊型增生过长。,复杂型增生过长（,complex hyperplasia,）：即脉瘤型增生过长。列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。,不典型增生过长,(atypical hyperplasia),：即癌前期病变，,10,15,可转化为子宫内膜癌。,2,增生期子宫内膜,3,萎缩型子宫内膜,四 临床表现,最常见的症状是子宫不规则出血,出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。,妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。,五 诊断,1.,主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。,详细询问病史年龄、月经史、婚育史及避孕措施，,有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，,有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。,了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。,2,体格检查,:,全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。,异常子宫出血的几种类型：,月经过多,:,周期规则但经量过多（,80ml,）或经期延长（,7,日）；,月经频发：周期规则，仅短于,21,日；,子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不太多；,子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。,六 辅助诊断,（,l,）诊断性刮宫：,为了确定排卵，应在经前期或月经来潮,6,小时内刮宫；,不规则流血者可随时进行刮宫。,子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。,（,2,）子宫镜检查：,（,3,）基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。,（,4,）宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。,（,5,）阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。,（,6,）激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。,双相基础体温,(BBT),单相,BBT,七 鉴别,1,、全身性疾病,:,血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。,2,、异常妊娠或妊娠并发症,:,如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。,3,、生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。,4,、生殖道肿瘤,:,如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。,5,、性激素类药物使用不当。,八 治疗,1,一般治疗,2,药物治疗,性激素,一般止血药,3,手术治疗,1,一般治疗,:,应加强营养，可补充铁剂、维生素,C,和蛋白质，贫血严重者尚需输血。,出血期间避免过度疲劳和剧烈运动。,避免精神紧张，去除功血病因,抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。,2,药物治疗,性激素治疗：,原理,：应用人工合成性激素调节,HPOA,功能、直接影响子宫内膜。,原则,:,青春期：止血、调经、促排卵 更年期：止血、调经、减少经量。,.,性激素止血,要求在,6,小时内出血明显减少，,2448,小时内血止。血止后每,3,天减,13,量至维持量,方法有以下几种：,雌激素止血法：用于内源性雌激素不足者,孕激素止血法：用于有一定雌激素水平者,雌孕激素止血法：优于单一激素止血,l,）孕激素：补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称,“,药物性刮宫,”,。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。,炔诺酮,5mg q6h,血止后逐渐减至维持量,5mgd,20d,2,）雌激素：适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。不论应用何种雌激素，血止后,2,周始加用孕激素，使子宫内膜转化。,乙烯雌酚,1-2mg q6-8h,血止后逐渐减至维持量,5mgd,20d,后,10,天加用,provera 4mg Bid,3,）雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。,4,）联合用药：,青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药,l,片，每,6,小时一次，血止后按法递减至维持每日一片，共,20,日停药。,围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素（黄体酮,12.5mg,，雌二醇,1.25mg,，睾酮,25mg,）肌注，每,12,小时一次，血止后递减至每,3,日一次，共,20,日停药。,5,）抗前列腺素药物：前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸,200mg,，每日,3,次。增加血栓素,(,血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质,),，降低前列坏素,(,平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物,),。,6,）其他止血药：安络血和止血敏可减少微血管通透性。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。,（,2,）调整月经周期：,l,）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期。一般连续使用,3,个周期。用药,2,3,个周期后，患者常能自发排卵。,E 1mg qn,20d,，服,E,至第,11,天加服,provera 4mg Bid,10d,2,）雌、孕激素合并应用：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。连用,3,个周期。避孕,1,号,1,片,qd,20,3,）后半周期疗法：适用于更年期功血。共,3,个周期为一疗程。,provera 4mg Bid,10d,（,3,）促进排卵：,l,）氯米芬（,CC,）：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。抗雌激素作用。排卵率为,80,，妊娠率仅其半数。,2,）绒促性素（,HCG,）：具有类似,LH,作用。卵泡发育接近成熟时，,5000,10000U im,。,3,）尿促性素（,HMG,）：出血干净后每日肌注,HMGI,2,支至卵泡发育成熟，停用,HMG,，加用,HCG 5000,10000U im,。卵巢过度刺激综合征。,4),促性腺激素释放激素激动剂,(GnRHa):90,的排卵率。仅适用,CC,疗效不佳、要求生育者。,3,手术治疗,分段诊断性刮宫,:,最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。,通过电凝或激光行子宫内膜去除术仅用于年龄超过,40,岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,子宫切除术,排卵性月经失调,ovulatory menstrual dsfuntion,较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。,黄体功能不足（,luteal phase defect LPD,）,子宫内膜不规则脱落,(irregular shedding of endometrium),（）黄体功能不足（,LPD,）,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体或孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。,1.,发病机制,神经内分泌调功能紊乱，可导致卵泡期,FSH,缺乏，,LH,脉冲频率虽增加，但峰值不高，,LH,不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；,LH,FSH,比率异常,HPOA,功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。,血催乳激素水平增高。,生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，导致黄体功能不足的发生。,2.,病理,子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。,3.,临床表现,一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。,有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，,患者不易受孕或易于在孕早期流产。,4.,诊断,病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。,妇科检查生殖器官在正常范围内。,基础体温织相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持,9,10,日即下降（图）。,子宫内膜显示分泌反应不良。,BBT,双相 黄体期短,(9d),5.,治疗,促进卵泡发育和排卵 首选药物是,CC,，,HMG+HCG,催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。,黄体功能刺激疗法,:,于基础体温上升后开始，隔日肌注,HCG 2000,3000U,，共,5,次。,黄体功能替代疗法,:,一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10,14,日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。,(,二）子宫内膜不规则脱落,这类黄体功能异常与前述不同。在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,1.,发病机制,下丘脑一垂体,卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,2.,病理,月经期第,5,6,日仍能见到呈分泌反应的膜。,由于患者经期较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。,3.,临床表现,表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达,9,10,日，且出血量多。,4.,诊断,临床表现,基础体温双相型，但下降缓慢（图）。,诊断性刮宫在月经期第,5,6,日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。,BBT,双相,(,黄体萎缩不全,),5.,治疗,1,孕激素,2.HCG,外文词汇,功能失调性子宫出血病,dysfunctinal uterine bleeding,无排卵性功血,anovulatory functional bleeding,排卵性月经失调,ovulatoty menstrual dysfunction,黄体功能不足,luteal phase defect,月经过多,menorrhagia,