单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低钠血症的诊断与治疗思路,Hyponatremia,HN,林芬,1,低钠血症的诊断与治疗思路Hyponatremia,HN,总体液,细胞内液,细胞外液,组织间隙,血液中,2,总体液细胞内液细胞外液组织间隙血液中2,等渗,低渗,高渗,晶体渗透压,细胞内外水平衡,3,等渗低渗高渗晶体渗透压细胞内外水平衡3,血浆钠浓度,135-145mmol/L,成人每日需要多少钠？,1100-3300mg,轻度（,130-135mmol/L,）,中度（,125-129mmol/L,）,重度（,125mmol/L,）,住院患者低钠血症,发生率,30%,！,血钠,120mmol/l,时，死亡率约,30%,115mmol/l,时，死亡率约,50%,4,血浆钠浓度成人每日需要多少钠？轻度（130-135mmol/,临床表现,无任何表现,乏力、恶心,头晕、头痛,共济失调,淡漠、嗜睡,烦躁、谵妄、,抽搐昏迷,无症状,全身性非特异性症状,任何精神或神经系统异常,5,临床表现5,6,6,7,7,低钠血症诊断流程（,2,）,降低,（低渗性）,正常,（等渗性）,升高,（高渗性）,体内大量等渗液体潴留（如腹腔镜或膀胱冲洗等操作）,医源性输注,巨球蛋白血症,多发性骨髓瘤,高蛋白血症、高脂血症引起的假性,HN,很多原因引起体内水相对钠多，细胞外液渗透压低，出现的低渗性,HN,评估,ECW,(,细胞外液体,),高糖患者及应用甘露醇的患者导致有效渗透压增加，造成水跨膜转移，使细胞外液被稀释引起的高渗性,HN,8,低钠血症诊断流程（2）降低正常升高体内大量等渗液体潴留（如腹,低容量性,TBW,Na,+,等容量性,TBW,Na,+,不变,高容量性,TBW,Na,+,临床表现,皮肤皱缩、粘膜干燥,心动过速,直立性低血压,无脱水及水肿征象,结膜水肿、颈静脉怒张,肺水肿、,腹水,四肢,/,胫前水肿,辅助检查,BUN,、,SCr,水平,BUN/SCr,比值,血清,UA,随机尿,Na,+,30mmol/L,BUN,正常,or,血清,UA,随机尿,Na,+,30mmol/L,BNP,随机尿,Na,+,30mmol/L,血流动力学监测,低渗性低钠,评估,ECW,9,低容量性等容量性高容量性临床表现皮肤皱缩、粘膜干燥无脱水及水,100mosm/kg,抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单纯水摄入相对过量所致：原发性烦渴、嗜酒、盐摄入不足,10,100mosm/kg 抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为,肾性失钠,利尿剂,脑性耗盐综合征,失盐性肾病,酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒）,盐皮质激素不足,自身免疫性因素,仅肾上腺受累,累及多内分泌腺,肾上腺出血,脑膜炎球菌血症,特发性,感染,结核菌,真菌,巨细胞病毒感染,肾上腺酶缺失,先天性肾上腺增生症,肾外失钠,胃肠丢失,呕吐,腹泻,第三间隙丢失,肠梗阻,胰腺炎,肌肉损伤,烧伤,汗液丢失,耐力运动,低渗性低容量低钠血症,11,肾性失钠肾外失钠低渗性低容量低钠血症11,低钠血症诊断流程（,3,）,低容量,等容量,高容量,甲减,糖皮质激素不足,嗜啤酒综合征,抗利尿激素分泌异常综合征,(SIADH),尿,【Na,+,】,摄水过多,原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠,排水障碍,心力衰竭,、,肝硬化,、,肾病综合,征、,肾功能衰竭,、,妊娠,肾外丢失,20mmol/L,12,低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减尿【Na+】摄水,肿瘤,纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）,肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病）,中枢神经系统病变,肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）,炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）,退行性,/,脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）,混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）,药物诱导,刺激,AVP,释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）,增强,AVP,作用或直接作用于肾脏受体（,DDAVP,、缩宫素）,混合因素或其它未知途径（,ACEI,、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、,5-HT,再摄取抑制剂）,肺部疾病,感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）,通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、,COPD,、机械性通气）,其它,AIDS,及其相关并发症,持续长时间强度运动,特发性,低渗性等容量低钠血症（,SIADH,）,13,肿瘤药物诱导低渗性等容量低钠血症（SIADH）13,低钠血症诊断流程（,3,）,低容量,等容量,高容量,甲减,糖皮质激素不足,震颤性谵妄,抗利尿激素分泌异常综合征,(SIADH),尿,【Na,+,】,摄水过多,原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠,排水障碍,心力衰竭,、,肝硬化,、,肾病综合,征、,肾功能衰竭,、,妊娠,肾外丢失,20mmol/L,14,低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减尿【Na+】摄水,血,Na,+,135mmol/L,血渗透压,275-290mOsm/kgH,2,O,降低,（低渗性）,正常,（等渗性）,升高,（高渗性）,低容量,高容量,等容量,评估,ECW,15,血Na+血渗透压降低正常升高低容量高容量等容量评估15,低钠血症,血,Na,+,125mmol/L,是否症状性？,（尤其抽搐、昏迷）,急性,48H,否,慢性,48H,可能性大,24H,内血钠升高,10mmol/L,判断,ECW+,病因,相应治疗,3%,高张钠,至症状缓解,慢下来,是,3%,高张钠,至症状缓解,和,/,或,血,Na,+,125mmol/L,16,低钠血症是否症状性？急性48H否慢性48H2,急性,&,慢性,急性（,48H,）,几乎无脑疝死亡患者,临床症状最轻,低渗透压,细胞内释放有机溶解物,趋向细胞内外渗透压平衡,减轻脑水肿,17,急性&慢性17,补钠原则,3%,高张钠是目前推荐的高张溶液,100ml bolus,升高血钠,2mmol/L,急性低钠升高血钠,2-4mmol/L,明显减轻脑细胞水肿,慢性低钠,迅速快纠正,神经,+,精神症状很快纠正,1,至数天后发生：神经脱髓鞘,诊断标准：,MRI,18,补钠原则18,脱髓鞘病变,重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群,19,脱髓鞘病变重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群19,补钠原则,建议,24H,内限制在,10mmol/L,或,48H,内限制在,10mmol/L,或,48H,内纠正血钠,18mmol/L,改善预后,一些证据表示：,24H,内纠正血钠,3-4mmol/L,可能导致急性低钠患者死亡率,慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐，,2-4H,内升高钠,2-4mmol/L,可能获益,无证据表示这是“过快”或“有害”,21,补钠原则21,计算需要的钠量,总体液量,=TBW=,体重,指数,成年男性,0.6,老年男性,0.5,成年女性,0.5,老年女性,0.45,补钠量（,mmol,）,=,（目标血钠）,总体液量,每,L,0.9%,生理盐水 含钠,154mmol,每,L,3%,高张盐水 含钠,514mmol,22,计算需要的钠量总体液量=TBW=体重指数补钠量（mmol）,例题：,70,岁男性，测血钠,125mmol/L,，无异常症状，体重,50kg,，补钠多少？,补钠量,=,（目标血钠）,总体液量,24H,内目标血钠升高,8mmol/L,总体液量,=500.5,补钠量,=8500.5=200mmol,应用,0.9%,生理盐水需要,1.3L,23,例题：补钠量=（目标血钠）总体液量23,传统治疗,低容量低钠血症,最有效的治疗是能及时判断机体脱水,以补充血容量为主（可给予等渗盐水或晶体平衡液），,补液治疗持续至生命体征稳定,等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗,一般不需要补充,3%,高张钠,停用利尿剂直至纠正血容量,24,传统治疗24,传统治疗,等容量低钠血症,根据病情灵活治疗,急性、重度（血钠,120mmol/L,）、临床出现神经症状立即予补钠,慢性，无显著神经症状避免快速补钠,在此基础上可,摄入,0.250.5 g/d,的尿素、,小剂量袢利尿剂、口服氯化钠胶囊；不推荐地环素、加压素受体拮抗剂,病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略,25,传统治疗25,传统治疗,高容量低钠血症,限水，,对轻中度患者不建议单纯补钠治疗，不推荐使用地环素，反对应用加压素受体抑制剂,利尿,可以尝试高张钠（改善预后）,？,26,传统治疗26,Thank you,27,Thank you27,正常渗透压,275-290mOsm/kgH,2,O,OSM,ECF,=2,（,Na,+,+K,+,)+BUN+GLU,28,正常渗透压OSMECF=2（Na+K+)+BUN+,抗利尿激素（,AVP,）,分泌调节血浆渗透压,渗透压感受器位于下丘脑前叶,血浆渗透压下降，,AVP,水平下降，肾脏利水，维持渗透压平衡,Solute-free Water(Aquaresis),AVP,分泌增多，水潴留,三种受体亚型：,V,1a,R,、,V,1b,R,、,V,2,R,在肾集合管和血管内皮的主细胞,29,抗利尿激素（AVP）29,补液试验,Equivocal,静脉输注,0.5,至,1.0L,的,0.9%,生理盐水,低容量,无容量负荷过载表现,血压升高,而中心静脉压不变，提示血容量不足,血,【Na,+,】,等容量,血,【Na,+,】,或不变,尿,【Na,+,】,30,补液试验30,尿量,尿比重,24H,尿钠,31,尿量尿比重 24H尿钠31,32,32,低钠血症诊断流程（,1,）,血,Na,+,135mmol/L,血渗透压,275-290mOsm/kgH,2,O,降低,（低渗性）,正常,（等渗性）,升高,（高渗性）,33,低钠血症诊断流程（1）血Na+血渗透压降低正常升高33,低钠血症诊断流程（,3,）,低容量,等容量,高容量,甲减,糖皮质激素不足,震颤性谵妄,抗利尿激素分泌异常综合征,(SIADH),尿,【Na,+,】,摄水过多,原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠,排水障碍,心力衰竭,、,肝硬化,、,肾病综合,征、,肾功能衰竭,、,妊娠,肾外丢失,20mmol/L,34,低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量甲减尿【Na+】摄水,