,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,浅谈肾移植和肾上腺肿瘤手术的麻醉处理,浅谈肾移植和肾上腺肿瘤手术的麻醉处理,2,1,年龄两级化，跨度大,2,病情复杂化，多系统,3,预期要求多，风险大,肾移植手术病人的概况,21年龄两级化，跨度大2病情复杂化，多系统3预期要求多，风险,CKD4-5,期患者的病理生理,(,评估）,3,贫血,高血压,低蛋白,电解质,凝血,酸碱平衡,水肿等等,CKD4-5期患者的病理生理(评估）3,4,肾移植手术麻醉的术前准备,术前充分透析，开台血气正常,钾，肌酐，尿素氮正常。,控制高血压，改善心功能,纠正严重贫血,禁食时间可能要延长,另麻醉设备，及操作准备,4肾移植手术麻醉的术前准备术前充分透析，开台血气正常,5,肾移植手术麻醉方法的选择,5肾移植手术麻醉方法的选择,6,肾移植手术麻醉的选择,6肾移植手术麻醉的选择,肾移植手术麻醉术中监测,常规生命体征,ECG,、,P,、,SPO2,、,T,、,NIBP,、,PETCO2,等,CVP,IBP,尿量,7,肾移植手术麻醉术中监测常规生命体征7,肾移植手术麻醉术中用药,全身麻醉为主,麻醉药物的选择，避免使用有肾毒性的的药物。,麻醉性镇痛药都无肾毒性可以安全使用。,吸入麻醉药。,丙泊酚安全。,吗啡哌替啶代谢时间延长。,肌松药首选阿曲库铵，顺阿。琥珀胆碱易高钾，其他代谢时间延长。，,8,肾移植手术麻醉术中用药全身麻醉为主8,肾移植手术麻醉术中管理,循环管理,IBP,要连续监测，再灌注时血压要高一点，维持与供者血压相似水平或稍高。,液体管理,晶体液有利于移植肾功能的恢复，人工胶体慎用！,呼吸管理,轻度过度通气有利肾保护。,32-35,左右。,9,肾移植手术麻醉术中管理循环管理9,肾移植手术的术中用药（我院）,10,术前：抗生素、免疫抑制药物,术中：甲基强的松龙,500mg,静脉滴注，移植肾开放血流前滴完。,血管吻合之前局部给予肝素抗凝，动脉吻合结束前给予人血白蛋白,20g,静脉滴注。,开放动脉前给予碳酸氢钠溶液静脉滴注，以利于减轻动脉开放后的代谢性酸中毒。,肾移植手术的术中用药（我院）10术前：抗生素、免疫抑制药物,肾移植手术的术中用药（我院）,开放血管后：输注,5%,甘露醇,250ml,和呋塞米,80-100mg,。,电解质溶液可以扩充血液容量。,开放血管后：维持血压略高于正常水平以保证移植肾血流灌注，必要时可静脉应用多巴胺。,肾移植手术的术中用药（我院）开放血管后：输注5%甘露醇2,12,肾移植手术麻醉小结,总之，在临床实践中，积极的术前准备，麻醉方式的正确选择及术中严密的管理可使肾移植术取得良好的效果。,12肾移植手术麻醉小结总之，在临床实践中，积极的术前准备，麻,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备,13,基本解剖知识,正常的肾上腺体积很小，约长,4cm,6cm,，宽,2cm,3cm,，厚,0.3cm,0.6cm,。成人肾上腺重量,4g,8g,。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形。肾上腺位于腹膜后，居于双肾的内上方，左、右各一，与肾脏共同被包裹在,Gerota,筋膜腔内。,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备13基本解剖知识 正常的肾上腺,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备,肾上腺皮质肿瘤,皮质醇症（亦称柯兴氏综合征）,醛固酮症，绝大多数为良性,肾上腺性征异常症。,肾上腺髓质肿瘤,嗜铬细胞瘤，大多数为良性。,肾上腺髓质癌,14,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备肾上腺皮质肿瘤肾上腺髓质肿瘤1,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备,嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，可以发生在肾上腺髓质，亦可发生在交感神经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。,15,肾上腺髓质肿瘤,-,嗜铬细胞瘤瘤,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备 嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备,高血压,阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。,代谢紊乱,糖耐量、尿糖，基础代谢率，中枢神经及交感神经、氧耗,心脏,心肌、血管,16,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备高血压16,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备,17,肾上腺肿瘤手术麻醉的评估与准备17,术前用药指导,肾上腺素能受体阻滞剂和,肾上腺素能受体阻滞剂应用,先后有序，按部就班！,应注意避免用,-,受体阻滞剂在前，,-,受体阻滞剂在后，因为,-,受体阻滞后,-,受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症,18,术前用药指导肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂应,麻醉的方法及处理,目前主张以全麻为首选，硬膜外的局限较多。,全麻诱导尽量保持血流动力学平稳，有条件的可以,TCI,分级诱导，深麻醉下插管。氯胺酮少用。,监测血压，,IBP.,备好降压药，升压药。,19,麻醉的方法及处理目前主张以全麻为首选，硬膜外的局限较多。1,麻醉药物的选择,麻醉药物方面,依托咪酯慎用,阿片类镇痛药及镇静类药是安全的,肌松药 非去极化肌松药较为理想。琥珀胆碱易诱发高血压危象。,吸入麻醉药 一般不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，可使用。氟烷不适，地氟烷要缓慢,20,麻醉药物的选择麻醉药物方面20,术中管理（循环,+,呼吸）,液体的管理,诱导前先扩容,20-30ml/kg,测,cvp,及,hct,来调控,血压的管理,高血压控制，低血压维持。,呼吸的管理,二氧化碳蓄积易诱发儿茶酚胺的释放。,21,术中管理（循环+呼吸）液体的管理21,高血压危象及低血压危象的处理,（高血压危象）麻醉医师应：立判断,看台上,停操作,用药控,细观察,（低血压危象）麻醉医师应：提前防范,补液扩容,首选药物,糖皮质激素,反思考，找原因,查血气，测血糖，升体温等等,22,高血压危象及低血压危象的处理22,低血糖,-,容易被忽视的指标,许多病人在术后早期出现低血糖,原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛,-,细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖,有时低血糖仅表现为,术中持续性低血压,，且对升压药和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体,23,低血糖-容易被忽视的指标许多病人在术后早期出现低血糖23,肾上腺肿瘤手术麻醉的小结,充分的术前准备就成功了一大半。,宁可信其有不可信其无。,如临深渊，如履薄冰！,小心驶得万年船。,24,肾上腺肿瘤手术麻醉的小结24,浅谈肾移植和肾上腺肿瘤手术的麻醉处理课件,浅谈肾移植和肾上腺肿瘤手术的麻醉处理课件,浅谈肾移植和肾上腺肿瘤手术的麻醉处理课件,肾移植手术图解,肾移植手术图解,