单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,五、肾,椎管内麻醉比全麻对肾功能,的影响小且较短暂,全麻对肾功能的影响其直接作用,远较间接作用为小,直接作用包括对肾小管钠主动运转,的影响和产生不同程度的氟离子浓度等,间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量特殊,如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严峻创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严峻，甚至消逝少尿、无尿,对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严峻肝病、前列腺肥大等病人应特殊留意，因其较易并发肾功能不全,肾功能检测：,血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球去除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半,血尿素氮BUN：,尿浓缩和尿稀释试验：,肾是最重要的排泄器官,有些药物的降解产物照旧具有某种程度的生物活性,麻醉药、镇痛药、冷静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需依据具体状况予以认真的考虑，否则便有可能由于药物或和其降解产物在体内的积存或过度积存，造成药效显著延长或消逝某些严峻副作用,慢性肾疾病：,常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制特殊、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗,慢性肾小球肾炎与肾病综合征:,临床表现:,全身总体液积滞水肿,血管内容量削减,低蛋白血症特殊是白蛋白,钠储留,长期使用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱如低钾血症,留意事项：,应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或订正,病情严峻者则以在有监测如中心静脉压、肺毛细血管楔压的条件下进展此种调整为宜,留意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的状况，以作为术中处理的参考。,术前对病人的体液状态调整得当或适当水化hydration有助于防止术中、术后消逝急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。,慢性肾功能衰竭或急性肾病,原则上忌施择期手术,如协作进展血液净化措施如透析或和滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受力气照旧较低,尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统病症，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术,尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作预备而在行透析者，应了解血液透析的状况、效果、透析后的维持状况，以便协作得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡,无尿不愿定就是急性肾功能衰竭,脱水,应激反响,尿路梗阻,对尿路的意外损害,不行遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的状况变成“医源性肾衰”,六、内分泌系统,甲状腺功能亢进,了解其使用哪些药物来把握甲亢,目前对甲亢的把握是否已到达可以承受手术治疗的水平T4、T3血中的浓度,病人心情是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善、根底代谢率是否正常或接近正常等,假设术前预备欠妥或不够充分，仓促进展手术，则甲状腺危象便有可能消逝,巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大,病人气管是否受压,受压时间长短和受压程度,有无气管环软化的可能,如病人已消逝呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位特殊是头、颈位置呼吸最为通畅,糖尿病,胰岛素依靠型或非胰岛素依靠型,所用把握血糖的药物和剂量,目前血糖是否已把握在适宜水平,麻醉前应使血糖把握在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能消逝低血糖的威逼,养分状态不佳者，应改善养分，不予限制饮食,有无其他严峻并发症，如酮症酸中毒、严峻感染等,威逼糖尿病病人生命的最严峻的病理为心血管包括微血管病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发病症况应进展评估,胰岛素瘤,了解其低血糖的发作状况,把握状况,多肥胖，对心血管功能和肺功能进展评估,这类病人的应激反响力气多半缺乏,是否在使用抗胰岛素药物,肾上腺皮质醇增多症,向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松,不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等状况应作出评估,麻醉前应留意改善其体液和电解质的紊乱，适当把握其高血压和高血糖，留意防止术中可能消逝的肾上腺皮质功能不全,对麻醉操作和治理上的困难应有所估量,嗜铬细胞瘤,分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理转变，如高血压、低血容量等,病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、养分代谢失调等,麻醉前应对肿物的功能、病情严峻程度、手术难度作出估量，并特殊留意术前预备的状况。除全身状况的改善外，术前预备的重点应放在把握高血压和改善血容量。,肾上腺皮质功能不全,长期使用激素治疗或自身免疫反响所致，也见于老年人或久病衰弱者,难以承受手术时较重的应激反响,留意合理使用替代疗法,妇女在月经期间，一般认,为不宜于此时行择期手术,七、中枢神经系统,一对病人的神志状态和有无颅内高压作出推断。,二颅内高压，昏迷，有惊厥及癫痫史等病症患者的术前检诊及预备。,昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的耐受性较差,颅内高压,颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的,应避开麻醉前用药、麻醉以及血流淌力学的波动使颅内高压进一步恶化,惊厥,锥体外系综合征,神经衰弱等病史或病症,留意解除病人对麻醉的顾虑,脊髓功能有无障碍,八、胃肠道,急症手术病人应留意有无“饱胃”或胃肠胀满，应实行措施避开发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严峻肺部并发症,胃肠道疾病病人易有养分不良和或水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和订正的状况如何，推断需否进一步处理,正在行完全胃肠外养分total parenteral nutrition，TPN的病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等状况，并保持于正常范围，应于术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷,停用TPN时不行突然中断，最好在2448h内渐渐削减葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调整恢复正常，以免引起低血糖,九、水、电解质和酸碱平衡,应认真分析引起的缘由或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理,应留意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系,慢性的电解质特殊不是短时间内可以订正的，不能操之过急,十、血液病,应着重了解病人特殊出血的状况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的缘由及并存病症况，以便在术前预备中赐予相应的病因治疗与全身支持疗法,在外科较常遇到的血液特殊有：血小板削减性紫瘦、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病甲型,第三节,麻醉和手术的风险因素,手术方面,生命重要器官的手术,急症手术,估量失血量大的手术,对生理功能干扰猛烈的手术,新开展的简洁手术或术者对之不生疏、技术上不娴熟的手术,临时转变术式,麻醉方面：,麻醉前评估失误,临时转变麻醉方式,急症手术的麻醉,麻醉者缺乏相应的阅历和技术水平,缺乏对必需的设备运转和药品供给等的牢靠保障,第四节,对麻醉前治疗用药的评估,一、抗高血压药,术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用,不主见术前停用抗高血压药,避开使已稳定的血压重新波动，甚至消逝心、脑血管意外,有些药突然停药可消逝撤药综合征，可以依据状况适当调整剂量,二、肾上腺素受体阻滞药,1肾上腺素受体阻滞药,嗜铬细胞瘤的术前预备,把握高血压危象,改善前列腺肥大病人的排尿困难,-肾上腺素受体阻滞药,降低心肌氧需,降低心率,心房抖动等心律失常的治疗,以小剂量与强心药合用用于心力衰竭的病人,不主见于麻醉前停用-受体阻滞药,因长期应用-受体阻滞药后，体内-受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性儿茶酚胺或-受体感动药的敏感性增加,解除了对血小板释放血栓素TXA2的抑制，致血小板聚拢、粘附，可加剧心绞痛甚或诱发心肌梗死,对已用-受体阻滞药的病人,麻醉前可酌情适当调整剂量,应留意其与麻醉药的相互作用,选用对循环影响较小的麻醉药物或剂量,加强麻醉治理,并应留意在-受体阻滞药的作用下机体对失血、麻醉过浅等状况不会消逝心率增快的反响,三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药,单胺氧化酶抑制药MAOIs是儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物质如酪胺的主要灭活酶的抑制药，如帕吉林优降宁、异唑肼闷可乐、异丙异烟肼、苯乙肼。,药理作用,使儿茶酚胺类药物代谢减慢,伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感药时加压反响可增加多倍，甚至消逝高血压危象,对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应药物时都可增加毒性反响,服用MOAI者，必需于术前23周即行停药,急症手术只宜于部位麻醉下进展。用药要很慎重,三环类抗抑郁药：,主要作用为削减去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体H1和H2受体,药物：阿米替林amitriptyline、多虑平doxepin、与普替林maprotiline,长期使用可引起肝肾上腺素受体可能还有H2-受体削减下调,主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响,服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。其引起惊厥的缘由可能是抑制了依靠GABA的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟醚最易消逝惊厥,心律失常-心动过速，尤易见于使用氟烷和或泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物时,间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压剧升,有抑制肝内药酶系的作用,对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上,体格检查,体检的一般要求,全面而有重点，特殊应留意气道、心、肺和神经系统的检查,实施区域麻醉时，应认真检查四肢和背部状况,必需检查的工程,1.生命体征,身高、体重,双上肢血压,休息时的脉率、节律和饱和度,休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式,2.头颈部,张口程度,甲颏间距,松动牙或残牙、牙套、义牙,颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度,气管偏移、颈部包块和颈部杂音,3心脏：杂音、心包摩擦音,4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否通畅,5.腹部：腹胀、包块、腹水,6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染,7脊柱：畸形、感染,8.神经系统：意识状态、认知力气,