单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014,动脉粥样硬化性心血管疾病患者 管理新策略,什么是,ASCVD,？,2,ASCVD skvd,Atherosclerotic Cardiovascular Disease,动脉粥样硬化性心血管疾病,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary,ASCVD,：,是广泛的、动脉粥样硬化源性的疾病总称,*,2014,美国脂质学会指南,常见的,ASCVD,病人群有哪些？,临床确诊,的,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）,：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉或其他血管重建术后,(PCI,术后）,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,动脉粥样硬化源性周围动脉疾病,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,冠心病,冠心病等危症,2013,年,ACCF/AHA,降低成人,ASCVD,风险胆固醇治疗指南,“,降胆固醇治疗的最终目标是降低,ASCVD,风险,”,2013,年,-2014,年,ASCVD,血脂管理四大指南,指南一致推荐降低,ASCVD,风险为目标的治疗策略,2013,年,IAS,血脂异常管理推荐立场声明：,“,治疗高胆固醇症,/,血脂异常的目的在于降低,ASCVD,风险,”,2014,年,NLA,血脂异常管理建议（草案）：,“,降低致动脉粥样硬化性胆固醇以降低,ASCVD,风险,”,为什么推出,ASCVD,？,-,四大指南一致声明控制胆固醇最终目标是,降低,ASCVD,事件,5,控制胆固醇的最终目标：,降低,ASCVD,事件！,2013 ACC/AHA,降低,ASCVD,风险的胆固醇指南,2014,美国脂质学会建议,2014 AHA/ASA,卒中预防指南,2013,国际动粥学会声明,如何降低胆固醇引起的,动脉粥样性心血管疾病患者（,ASCVD,）,的危害？,遵循指南、规范一级,/,二级他汀治疗,降脂治疗的,主要目标,是为了防治冠心病,他汀类,药物是防治,动脉粥样硬化性心血管疾病患者（,ASCVD,）,的重要药物,中华心血管病杂志，,2007,，,35(5):390-410,生活方式调整是基础,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊,ASCVD,LDL-C,190mg/dl,DM,40-75,岁,年龄,75,岁启动高强度他汀,年龄,75,岁或不适合高强度他汀,启动中强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，,启动,高强度,他汀,10,年风险,7.5%,和,40-75,岁,启动中或高强度他汀,ACC/AHA,指南：,ASCVD,他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦确诊,ASCVD,，即可立即启动高强度他汀,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降低,30-50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30%,的日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10,（,20,）,mg,瑞舒伐他汀（,5,）,10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40,（,80,）,mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,*瑞舒伐他汀,40mg,剂量在中国未获批准,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，,是为了降低,ACS,患者的心脏损伤和死亡风险。,ACS,治疗的终极目标：降低死亡，预防,CV,事件,NSTE-ACS,是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。,ACS,管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）,均指向（,directed to,）预防和降低这些并发症和改善预后。,2011 ESC NSTEMI,管理指南,European Heart Journal(2011)32,29993054,Circulation published online Aug 6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940,2007 AHA/ACC NSTE-ACS,管理指南,ACS,共识,对,ACS,患者强化他汀治疗具体方案的推荐,ACS,患者入院后，应尽早,(24,小时内,),启动强化他汀治疗；,入院后应常规在,24,小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线,LDL-C,水平低于,1.8mmol/L,（,70mg/dl,）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；,通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀,80mg qd,等（,由医生根据患者情况决定使用多大剂量,）；,长期强化他汀治疗目标是,LDL-C50%,；,强化剂量的他汀治疗应维持,3-6,个月,，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保,LDL-C,水平低于,70mg/dl,或降幅,50%,综观,ACS,、,PCI,相关指南：“早期”“强化”他汀管理策略受到推荐,2011,美国,PCI,指南,1,2012 ESC,STEMI,指南,3,2013,ACCF/AHA,STEMI,指南,4,PCI,术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（,I,，,A/B,*）,所有无禁忌症的,STEMI,患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续强化他汀治疗（,I,，,A,）,所有无禁忌症的,STEMI,患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（,I,，,B,）,Levine GN,et al.Circulation.2011;124:e574-e651,European Heart Journal(2011)32,29993054,3.Steg G,et al.European Heart Journal(2012)33,2569,2619,4.OGara PT,et al.Circulation.2013;127:e362-e425,*,A-,之前他汀未治疗；,B-,之前他汀治疗,2011 ESC NSTE-ACS,指,2,所有无禁忌症的,NSTE-ACS,患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（,1-4,天）开始他汀治疗,(I,，,B),欧美两大指南明确说明最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗,2012 ESC STEMI,指南,1,目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。,2013 ACCF/AHA STEMI,指南,2,目前上市,他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低,ACS,患者的死亡和缺血事件。,1.Steg G,et al.European Heart Journal(2012)33,2569,2619,2.OGara PT,et al.Circulation.2013;127:e362-e425,PROVE IT,获益时间分析，阿托伐他汀,30,天显示获益趋势，,6,个月显著获益,PROVE IT,主要终点：死亡、,UA,住院、血管重建、卒中,A-to-Z,主要终点：死亡、,MI,、,UA,、脑卒中,辛伐他汀,8,0,mg/,日（,n=2265,）,NS,P=0.14,Kausik K.Ray;Christopher P.Cannon.Crit Pathways in Cardiol 2005;4:4345,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,James A.de Lemos,et al.,JAMA.2004;292:1307-1316,累积事件（,%,）,20,15,10,5,0,4,8,12,16,20,（月）,辛伐他汀,40mg/80mg,安慰剂,/,辛伐他汀,20mg,24,30,天,90,天,180,天,随访结束,风险降低（,RR,）,17,18,14,16,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,阿托伐他汀,80mg,更好,普伐他汀,40mg,更好,8,个月,曲线略有分离,MIRACL,：阿托伐他汀治疗,4,个月显著降低,ACS,患者心血管事件,10,0,5,0,2,3,1,4,安慰剂,辛伐他汀 40,mg/80 mg,10,0,5,15,(月),0,2,3,1,4,主要终点事件发生率(),安慰剂,阿托伐他汀80,mg,(,月),MIRACL,主要终点：死亡、急性,MI,、心脏骤停、,UA,降低,16,P=0.048,阿托伐他汀,8,0,mg/,日（,n=1538,）,A to Z,主要终点：死亡、急性,MI,、卒中、,UA,主要终点事件发生率(),NS,Schwartz GG,et al.Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,Schwartz GG,et al.,JAMA.2001;285:1711-1718,James A.de Lemos,et al.,JAMA.2004;292:1307-1316,辛伐他汀,40/8,0,mg/,日（,n=2265,）,他汀研究显示，不同他汀获益时间不同,Crit Pathways in Cardiol 2005;4:4345,一级预防,二级预防,ACS,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,其他他汀,6,月,6,月,4,月,6,月,12,月,1,月,4,月,9,月,12,月,15,月,24,月,1,月,15,月,1,月,1,月,14,天,阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间,阿托伐他汀对真实世界的临床实践带来更大影响,阿托伐他汀有更丰富的,临床终点证据,影响了指南的更新,11,4,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,已经完成的,CV,终点研究,1-15,7,1,瑞舒伐他汀,主要终点阳性的研究,1-7,12,6,1,瑞舒伐他汀,影响指南,的研究,16-20,Colhoun HM et al.Lancet 2004;364:685-96.,LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-35.,Sever PS et al.Lancet 2003;361:1149-58.,Koren MJ,et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79.,Schwartz GG et al.JAMA 2001;285:1711-18.,Athyros VG et al.Curr Med Res Opin 2002;18:220-28.,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350:1495-504.,Wanner C et al.N Engl J Med 2005;353:238-48.,Knopp RH et al.Diabetes Care 2006;29:1478-85.,Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-45.,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,Ridker PM et al.N Engl J Med 2008;359:2195-207.,Kjekshus J et al.N Engl J Med 2007;357:2248-61,GISSI