单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸外科术前准备和术后处理,一、术前准备,（一）常规检查,病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要,实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能,影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、透视、CT、核素,心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者,纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜,（二）改善营养状况,纠正贫血,纠正水电解质失衡,输全血、血浆或白蛋白,进食困难者可给予静脉营养,补充维生素、微量元素,增强机体免疫机制,营养不良会影响病人手术承受能力和预后！,（二）改善营养状况,慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休克”！,对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，,迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，,必要时可以分期手术！,（三）呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！,术前肺功能评估,肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸手术患者以及年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术患者，需常规行肺功能检查。,1血常规检查：,除一般意义外，血红蛋白160 g/L，血细胞比容60%，如无特殊情况（如真性红细胞增多症等），往往提示有慢性缺氧。,2血尿素氮：,血液尿素氮7.5 mmol/L可作为预示术后肺部并发症的风险因素。,3血清清蛋白：,研究表明，低水平的血清清蛋白（3039 g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素，血清清蛋白35 g/L是预示术后肺部并发症的最有效、且与患者相关性最大的指标。,4胸部X线片：,术前应常规行胸部正侧位X线片检查。有无气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等对于麻醉方式选择具有重要指导意义。,5心电图：,有明显肺功能障碍者可有心电图改变，如电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，可提示有肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大者，可估计其对麻醉药的耐受性差。,6血气分析：,血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。PaCO245 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，术后肺部并发症明显增加。,（三）呼吸系统准备,控制呼吸系统感染,抗生素雾化吸入,改进支气管引流,禁烟和口腔卫生,1、控制呼吸系统感染,严重的感染多为混合性,细菌培养药敏,选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药,预防性使用抗生素：应用广谱抗生素，23天,结核病人：给予抗结核治疗,2、,抗生素雾化吸入,对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天,糜蛋白酶、氨溴索,超声雾化吸入,必要时可用祛痰剂,3、,改进支气管引流,慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，前外侧切口胸骨正中切口,止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。,术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。,胸部硬膜外阻滞,肋间神经阻滞,（七）胃肠减压,消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。,胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。,不通畅的胃管有害无益！,（八）术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。,补液：10001500ml，以后可减至500ml,食管和贲门手术病人至少禁食35天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。,静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。,静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。,（九）呼吸道管理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。,术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。,清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态至关重要！,（九）呼吸道管理,具体措施及注意事项：,（1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气,（2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。,（3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,（九）呼吸道管理,（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。,（5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。,（6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。,（7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。,（九）呼吸道管理,（6）气管切开术,指征：,喉头水肿有严重呼吸道梗阻,气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅,呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者,明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人,（十）术后胸腔出血及其处理,术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围,若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化,给予纤维蛋白原、止血药和钙剂,病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！,剖胸止血,（十）术后胸腔出血及其处理,剖胸止血的指征：,血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势,经大量输血而休克征象无明显改善,估计胸内有大量积血者,对再次剖胸止血要积极果断！,剖胸止血前的治疗,备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足,中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿,血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱,凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下,（十一）心律失常和心力衰竭,心律失常：,50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达40,窦性心动过速是术后最常见的心律问题。,病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量,最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选,西地兰,。,室性心律失常以室早多见，治疗首选,利多卡因,。,（十一）心律失常和心力衰竭,心力衰竭：,心功能减退和液体超负荷是最常见的原因,临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高,治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸,临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！,肺部手术后的肺水肿,心源性,-多由术后左心衰竭所引起,非心源性,肺部手术导致肺血管床的减少,手术对淋巴引流系统的损伤,输液量过多或输液速度过快,手术创伤的应激反应,低氧血症,败血症、尿毒血症和休克,肺部手术后的单侧肺水肿-特殊的肺水肿,术后突然余肺复张,“the down lung”综合症-术中或术后长时间处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿,肺静脉血栓形成,肺水肿的诊断,症状-气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀,体征-,可能,闻及水泡样罗音,X-ray-,表现多样,不规则散布于肺野的斑片状增密阴影,肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状”,肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大，有时可以不明显，导致贻误诊断,肺水肿的治疗,对症治疗,对因治疗,对症治疗-纠正低氧血症,鼻导管或面罩供氧,必要时呼吸机支持（采取PEEP模式）,对因治疗,吗啡、西地兰、血管扩张剂-抑制肺毛细血管压力的上升,肾上腺皮质激素-降低肺毛细血管的通透性,乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂-降低肺毛细血管的通透性,严格限制入水量，量出为入,利尿剂促进水分的排泄,使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分的吸收,NO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓形成、抑制炎性细胞聚集及其内部趋化因子、激肽释放等作用,预防使用抗生素,谢谢!,