单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Standard for Bacterial Culture Procedures,of Lower Respiratory Tract Infections,主要起草人：卫生部临床检验中心 胡继红,1,下呼吸道感染细胞培养操作规范解读,Standard for Bacterial Culture,大多数微生物室：,40,-60%/,日,标本是否合格,？,定植菌？致病菌？,生长不同种类细菌如何,报告？,生长不同数量细菌取舍？,前后两天培养结果,培养结果与临床诊断,标本最多,判断难,报告难,不符合,2,大多数微生物室：40-60%/日标本最多2,草绿色链球菌、奈瑟菌属,嗜血杆菌属、莫拉菌属,常见引起细菌性社区感染,典型肺炎,病原菌：,上呼吸道正常菌群,肺炎链球菌,流感嗜血,杆菌,金黄色葡萄球,卡他莫拉菌,肺炎支原体,肺炎,/,鹦鹉热衣原体,嗜,肺军团菌,柯克斯体（,Q,热）,痰的来源？,是否被上呼吸道污染？,细胞内病原引起,非典型肺炎,：,3,草绿色链球菌、奈瑟菌属上呼吸道正常菌群 肺炎链球菌肺,卫生部临床检验中心,陕西省人民医院,安徽省立医院,卫生部北京医院,北京大学人民医院,中国医学科学院北京协和医院,首都医科大学附属北京友谊医院,解放军总医院,浙江省温州医科大学附属第二医院,胡继红,任健康,马筱玲,胡云建,王辉,徐英春,苏建荣,罗燕萍,李向阳,4,卫生部临床检验中心胡继红4,1,美国微生物学会,:,临床微生物学操作手册,（第,3,版）,.2007.,（,Clinical Microbiology Procedures Handbook,）,2,美国微生物学会,:,下呼吸道感染,临床微生物学检验技术及操作系列丛书,.2004,3,叶应妩,等,.,全国临床检验操作规程,(,第,3,版,).2006,4,美国微生物学会,:,临床微生物学手册,(,第,10,版,).,20,11,5,美国微生物学会,:,临床微生物学手册,(,第,9,版,).2006,6 Nagendra,S.,P.Bourbeau,S.Brecher,M.Dunne,M.LaRocco,and G.Doern.2001.Sampling,variability in the microbiological evaluation of expectorated sputa and endotracheal,aspirates.J.Clin.Microbiol.39:2344-2347.,7 Roson,B.,J.Carratala,R.verdaguer,J.Dorca,F.Manresa,and F.Gudiol.2000.Prospective study of,sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring,hospitalization.Clin.Infec.Dis.31:869-874.,8 Gleckman,R.,J.DeVita,D.Hibert,C.Pelletier,and R.Martin.1988.Sputum gram stain assessment,in community-acquired bacteremic pneumonia.J.Clin.Microbiol.26:846-849.,5,1 美国微生物学会:临床微生物学操作手册（第3版）.20,应用范围,：针对医疗机构微生物实验室；,检验项目,：常规细菌培养检测下呼吸道感染病原菌；,操作流程,：按分析前、分析中和分析后的顺序书写；,引言,：是全篇的背景知识；,三个“规范性附录”：,结果报告的重要依据。,内容,定性培养,痰,/,气管吸出物；,定量培养,支气管纤维镜采集标本；,快速排除和鉴别,重要致病菌的方法；,QC,培养基和试剂的质量控制；,细菌培养报告,需结合革兰染色涂片结果；,报告的临床意义和格式内容。,6,应用范围：针对医疗机构微生物实验室；检验项目：常规细菌,（,1,）,明确：下呼吸道标本,适合诊断的病原和检验项目,；,（,2,）规定：细菌培养项目需同时做革兰染色涂片,（,培养,+,药敏,+,涂片,）；,（,3,）规范：痰培养,/,气管吸出物的,定性培养,程序、气管镜,采集标本的,定量培养,程序；,（,4,）明确：报告,的临床意义和格式内容,。,分析前,分析中,标本的采集、运送,定性、,定量,培养、涂片流程,标本初筛、合格判断,病原菌筛查和鉴定、质量控制,分析后,染色、培养结果报告,（致病菌、非致病菌）、结果解释,7,（1）明确：下呼吸道标本 适合诊断的病原和检验项目；分析前,8,8,1.,2.,3.,人类口咽部定植：需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌等微生物；,菌群总数：,10,10,10,12,CFU/mL;,健康人,咽部定植菌特点：,菌量最少；,需氧的正常菌群组成：,革兰阳性菌,为主；,影响因素：人体,基础条件变化,影响定植菌群的,种类和数量；（微生态）,举例：长期接触携带定植菌人群菌群会变化，如日托儿童的父母的肺炎链球,菌、流感嗜血杆菌（具侵袭性）定植数量会增加；,基础条件变化,：使用免疫抑制剂、慢性肺病、广谱抗菌药物治疗或住院患,者等人群中，,革兰阴性杆菌,的优势明显增加。,9,人类口咽部定植：需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌等微生物；举例：,常见因素：,住院患者（,48h,后）：,病毒感染,抗菌药物,损害,侵入性仪器,继发细菌感染,杀死、抑制正常菌群，使,G-b,、耐药,菌过度繁殖，如大肠埃希菌、铜绿假,单胞,菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌等；,定植菌：肠道菌，,MRSA,，多重耐药菌,机械通气（,ICU,）,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌,引起医院获得性感染,10,常见因素：住院患者（48h后）：病毒感染继发细菌感染,1,）,肺部感染的最常见机制：,肺泡内吸入了口咽部定植菌；,吸入性肺炎患者咽部菌群种类：多侵袭性细菌或耐药细菌，如肺炎链球菌或革兰,阴性杆菌。,清除机制：,健康宿主吸入口腔定植菌后常无临床症状，细菌,通常被,粘液柱状纤维,清除。,吸入能否引起肺部感染取决于：,吸入菌的致病性及数量；,患者免疫系统；,呼吸道功能,等诸方面的因素。,2,）,吸入气溶胶,肺部感染占第二位：主因：使用了不清洁的呼吸机。,3,）血液播散性肺炎占第三位：,感染通常造成双肺下叶肺炎。由呼吸道感染引发,的菌血症占,12%,，,因此对肺部感染的高热患者送,检血培养,，有利于发现肺部,感染的病原菌。,11,1）肺部感染的最常见机制：肺泡内吸入了口咽部定植菌；吸入,12,12,注,1,：,肺炎链球菌,和,流感,嗜血杆菌,是引起儿童和老年人肺炎的最常见致病菌；,卡他莫拉菌、脑膜炎球菌,多发,于,:,基础病患者或病毒感染后的继发感染；金黄色葡萄球菌肺炎可引发肺脓肿；肺炎克雷伯菌大叶性肺炎,常合并脓肿或肺粘连，死亡率较高。,13,注1：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童和老年人肺炎的最常见,注,2,：通常可用分子生物学方法快速诊断，也可在感染后期用血清学方法检测肺炎支原体、肺炎衣,原体和军团菌属抗体确诊。由生物恐怖病原菌，如和鼠疫耶尔森菌引起的感染，血清学检测,可作为辅助诊断方法。结核分枝杆菌可用罗氏培养基或快速结核杆菌液体培养仪培养，或分,子诊断方法检测。,注,3,：暴露在特殊气溶胶环境：,与飞沫有关的结核分枝杆菌、与尘暴和鸟排泄物有关的双相真菌,等,。,14,注2：通常可用分子生物学方法快速诊断，也可在感染后期用血清学,除引起社区,非典型肺炎,的病原不能常规培养外，其他常,见肺部感染的病原菌均可常规培养方法分离；,但培养方法敏感性低，无法判断分离菌的来源,。,涂片革兰染色方法：,评价痰标本是否合格；,提高病原菌诊断的特异性；,涂片还可发现培养不能生长的细菌。,涂片方法提高了培养方法的特异性及敏感性。,15,除引起社区非典型肺炎的病原不能常规培养外，其他常 涂片革,16,16,4.,支气管纤维镜标本定量培养的临床意义,17,4.支气管纤维镜标本定量培养的临床意义17,18,18,19,19,3.1,标本采集,3.1.1,咳痰,3.1.2,气管吸出物,注：仅当出现肺炎的临床表现（如发热或浸润）时采集气管吸出物标本，,否则勿培养气管吸出物，因气管在插管,24h,后即有定植菌，培养结果,可能与疾病不符。,3.1.3,血培养,注：当下呼吸道感染患者伴有高热症状时，送检血培养（具体参考血培养,标本采集和送检要求）,3.1.4,诱导痰（通常不用于细菌培养）,3.1.5,气管镜标本,3.1.5.1,采集气管镜标本注意事项,3.5.1.2,支气管肺泡灌洗液标本,(BAL),3.5.1.3,保护毛刷,(PSB),20,3.1 标本采集3.1.1 咳痰3.1.2 气管吸出物注：仅,3.2,标本运送,注,1,：若送检标本超过,2h,，将导致有临床意义的致病菌数量减少，非苛养的口咽部定植,菌过度生长。为防止口咽部正常菌群的过度生长，可将标本放置,2,8,环境，但,培养分离到肺炎链球菌等苛养菌的机会和数量会减少。,注,2,：若标本延迟送检超过,2h,后未冷藏（超过,2h,24h,，,2,8,），应在报告中说明因,延误送检标本，可能对培养结果造成的影响。,3.3,筛选并拒收下呼吸道细菌培养标本,拒收,24h,内重,复采集的痰细菌培养标本,唾液,鼻冲洗液和分泌物、鼻孔拭子,咽部标本,未经保护套管收集的支气管刷培养标本,痰的厌氧菌培养标本,注：除支气管穿刺吸出物、,PSB,、活检标本、胸水或其他未经污染以外的标本做厌氧菌培,养均不合格。,诱导痰,注：诱导痰标本只适用于检测卡氏肺孢子菌和结核分枝杆菌，对其他病原菌检出效果差。,21,3.2 标本运送3.3筛选并拒收下呼吸道细菌培养标本拒收2,4.1,痰及气管吸出物标本处理,4.1.1,标本处理要求,接种标本及涂片操作必须在,级生物安全柜中进行；,应,尽快处理所有标本，特别是来自急诊、新入院患者和有创方法采集的标本（如：,BAL,和肺,活检标本），以保证致病菌的活性，避免造成重复采集标本；,使用全自动接种前处理系统的实验室,按厂家说明书处理标本，洗痰、液化后自动接种和涂片,革兰染色。,4.1.2,接种标本,4.1.3,培养,4.1.4,标本涂片,及革兰染色,注,1,：革兰染色脱色时间因选用不同的脱色剂而异。,1,）,95%,乙醇脱色时间为,30s,；,2,）,丙酮,-,乙醇,（体积比为,3:7,棕色瓶室温保存，有效期,1,年）脱色时间,1s,5s,，脱色效果一致性好；,3,）,丙酮,（试剂纯）脱色时间最短，当标本中含大量宿主细胞时脱色效果好。,注,2,：使用革兰染色仪染色的实验室按照厂家操作说明书进行，注意条件优化，使涂片染色结果达到满意效果。,4.1.5,显微镜观察革兰染色结果,22,4.1 痰及气管吸出物标本处理接种标本及涂片操作必须在级,4.2,气管镜标本处理,4.2.1,4.2.2,4.2.3,4.2.4,4.2.5,支气管,肺泡,灌洗液,定量培养,保护毛刷,定量培养,接种其他培养基并培养,革兰染色标本处理,剩余,BAL,标本可用于其他病原检测,（标本珍贵）,对剩余,BAL,标本离心后，可根据需要进行病毒、分枝杆菌、军团菌和真,菌培养；或做病毒、卡氏肺孢子菌、抗酸染色和真菌涂片染色,.,4.3,连续培养并观,察慢生长菌,23,4.2 气管镜标本处理4.2.1支气管肺泡灌洗液定量培养,适用于检测条件致病菌的所有项目,24,适用于检测条件致病菌的所有项目24,只用于诊断细菌性肺炎，定量培养和革兰染色,25,只用于诊断细菌性肺炎，定量培养和革兰染色25,4.4,分离并鉴定下呼吸道重要致病菌（参见附录,C,）,“,常见可疑菌落形态及经典快速鉴定方法,(16,种,)”,4.4.1,链球菌属,4.4.2,苛养革兰阴性杆菌（在麦康凯平板上难生长）,4.4.3,革兰阴性双球菌,4.4