,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,危重病人的压疮预防与护理进展,内容,定义,1,好发部位,2,危险因素,3,评估,4,预防护理,6,分期,5,ICU,压疮概况,ICU,是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房,文献报道,ICU,病人压疮发生率最低为,4%,，最高可达,51%,基础护理工作中的重中之重,评价危重患者护理工作质量的重要指标,压疮的防治是,ICU,护理工作的重点和难点,压疮定义,国际,NPUAP/EPUAP,压疮定义,指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于,骨突处部位，,这种损伤一般是由,压力或者压力联合剪切力,引起的。,危险因素,一、外在因素,力学因素,压力,摩擦力,剪切力,潮湿的环境,二、内在因素,感觉功能障碍,全身营养障碍,组织缺氧,低血压、血流动力学不稳定,应激状态,高血糖等,危险因素,三、高危人群,四、体温,五、昏迷、镇静剂的应用,危险因素,-,力学因素,垂直,压力,剪切力,摩擦力,危险因素,压力（,kPa/mmHg,）持续时间 组织损伤,9.33/70 12h,局部缺血,9.33/70 2h,不可逆损伤,32/240,间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,危险因素,皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激，使皮肤抵抗力降低，,皮肤组织极易破损。,除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,危险因素,全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的,内因。,营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,局部组织受压过久,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,压疮的好发部位,枕部,体位,预防剪切力的困惑,尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！,压疮的评估,风险评估,进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。,（证据强度,=C,）,皮肤评估,教育专业人员如何进行全面的皮肤评估。,（证据强度,=B,）,营养评估,当患者处于风险时应定期对其进行营养状况的再评估。,（证据强度,=C,）,评估病人情况是预防压疮的关键一步,压疮的评估,压疮危险因素评估量表,压疮的局部评估,（,Risk Assessment Scale,，,RAS,）,评估病人情况是预防压疮的关键一步,压疮评估量表的应用,Braden Scale,评分表,Norton Scale,评分表,Waterlow Scale,评分表,新加坡压疮危险因素评估,表,美国的压疮预防指南推荐,Braden,、,Norton,评分量表,文献报道,使用,Braden,量表对高危人群采取干预措施后压疮的发生率下降,50-60%,被认为较理想的压疮,RAS,是,Braden,量表,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分；,1518,分，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012,分，高度危险；,9,分以下，极度危险,Norton,量表,14,分，则有发生压疮的危险,Waterlow,量表,压疮的局部评估,1.,压疮的大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液的量,6.,感染？,7.,疼痛？,压疮的分期,国际,NPUAP/EPUAP,期 指压不变白的红肿（,Stage,）,期 真皮层部分缺损（,Stage,）,期 全皮肤层缺损（,Stage,）,期 组织全层缺损（,Stage,）,压疮的分期,美国补充的分期方法,不可分期,皮肤全层或组织全层缺损,（,Unstageable),可疑的深部组织损伤 （,Subspected Deep Tissue Injury,）,期压疮,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色,压之不退色，颜色与周围组织不同,期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放,/,破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,期压疮,全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,期压疮,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道,不可分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂,(,黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色,),和痂皮,(,黄色、褐色或黑色,),覆盖。,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,压疮预防,压疮预防指南建议：,风险评估,皮肤评估,营养评估,更换体位,特殊人群,ICU,压疮预防及护理,减压：,建立翻身卡或确定翻身间隔时间,使用减压器具,营养支持,避免潮湿的刺激：,保持床单元及病人皮肤的清洁 干燥,优化伤口愈合环境,健康教育,ICU,压疮预防及护理,减压,减压方法：,间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，至少每隔,1-2h,翻身,1,次。,近期研究发现侧卧,30,或,60,时压疮好发部位的平均体压明显小于平卧位或,90,侧卧位。,半卧位时床头抬高,45,，病人最易滑动增加底尾部剪切力，所以,5,-30,为宜。,ICU,压疮预防及护理,营养支持,营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。,蛋白质是组织修复所必须的物质。,维生素可促进伤口愈合。,ICU,压疮预防及护理,避免潮湿,保持床单元及病人皮肤的清洁干燥,大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。,期压疮的护理,可使用水胶体敷料,透明贴,溃疡贴,压疮预防喷剂,换药间隔，,7-10,天敷料自然脱落,以改变体位为主,减压,期压疮的护理,1.,无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔,2-7,天,2.,创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料,/,藻酸盐,-,期压疮的护理,彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔,24,小时。,不能切痂，用水凝胶自溶清创,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料,藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的护理,有坏死组织,/,腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,。,伤口清创是基本的处理原则。,坏死组织存在：,1.,影响伤口评估,2.,影响肉芽生长,3.,影响伤口收缩,4.,影响表皮细胞的爬行,5.,促进细菌的生长,清创方法：,1.,外科清创,2.,机械清创,3.,自溶清创,4.,酶解清创,注重细节的管理,ICU,病人约束方法的正确,气管切开病人，系带的管理,电极片定期更换,测压袖带应有内衬,颅脑手术头枕部伤口的管理,跟踪检查情况,评估,是否符合上报条件,处理措施是否得当,专家会诊意见,