,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,ACS,的诊断和治疗,急诊科,1,PPT课件,ACS的诊断和治疗1PPT课件,什么是冠心病,?,是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞,影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病,动脉粥样硬化形成,2,PPT课件,什么是冠心病?是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵,危险因素,(,可改变,),糖尿病,高脂血症,高血压病,吸烟,体力活动减少,其他：肥胖等,3,PPT课件,危险因素(可改变)糖尿病3PPT课件,危险因素,(,不可改变）,遗传因素,年龄,性别,4,PPT课件,危险因素(不可改变）遗传因素4PPT课件,冠心病的临床分型,1.,无症状型（隐匿型）,2.,心绞痛型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,3.,心肌梗死型,STEMI,急性冠状动脉综合症,NSTEMI (ACS),4.,猝死型,5.,缺血性心肌病型,5,PPT课件,冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）5PPT课件,定义,(Acute Coronary Syndrome,ACS),冠状动脉粥样硬化斑块破裂,(rupture),或糜烂,(erosion),，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,根据心电图表现分为,ST,段抬高型（,STE-ACS,）和非,ST,段抬高型（,NSTE-ACS,）,6,PPT课件,定义(Acute Coronary Syndrome,A,分类,Acute Coronary Syndrome,，,ACS,非,ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死：,ST Elevation Myocardial Infarction,，,STEMI,7,PPT课件,分类Acute Coronary Syndrome，ACS,非,ST,段抬高型,ACS,非,ST,段抬高型心肌梗死：,Non-ST Elevation Myocardial Infarction,，,NSTEMI,不稳定性心绞痛：,Unstable Angina Pectoris,，,UAP,8,PPT课件,非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST E,9,PPT课件,9PPT课件,ACS,的诊断,临床表现,心电图,心肌酶学,其他：冠心病的危险因素等的评价,10,PPT课件,ACS的诊断临床表现10PPT课件,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况,不典型表现：,牙痛,、,腹痛,、手臂痛、,下颌痛,、头痛等,并发症表现,心功能不全,心律失常,心源性休克,11,PPT课件,临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解,心电图,患者到达急诊后,10min,内完成,12,心电图,对心电图正常，而高度怀疑,STEMI,患者，应该间隔,5,10min,监测,ECG,或持续,12,导联,ST,段监护，以发现早期,STEMI,下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联,12,PPT课件,心电图患者到达急诊后10min内完成12心电图 12PPT课,心电图,需要注意的要点,（,1,）动态变化；（,2,）对应心肌节段的局部变化,新出现的左束支传导阻滞、胸前导联,R,波递增不足应警惕,STE-ACS,ST,段抬高的导联数目与死亡率相关,13,PPT课件,心电图需要注意的要点 13PPT课件,心电图表现,NSTE-ACS,表现为,T,波改变，和,/,或,ST,段压低,0.05mV,；,STE-ACS,表现为至少两个相关联导联,ST,段抬高，和,/,或,T,波改变,14,PPT课件,心电图表现NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低,常用心肌酶谱检测时间,出现时间,/h,高峰时间,/h,持续时间,/d,TnI/TnT,24,1024,510/514,CK-MB,34,1024,3-5,心肌酶标记物,15,PPT课件,常用心肌酶谱,心肌酶标记物,UAP,：心肌酶谱正常或增高小于,2,倍,NSTMI,和,STEMI,：心肌酶谱增高大于,2,倍,对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内,一旦诊断为,STEMI,，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标,系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标,16,PPT课件,心肌酶标记物 UAP：心肌酶谱正常或增高小于2倍16PPT,急性冠脉综合征的治疗,建立静脉通路，给氧和持续,ECG,监测,缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗,硝酸酯类药物,受体阻滞剂,抗血小板制剂阿司匹林等,17,PPT课件,急性冠脉综合征的治疗 建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 1,非,ST,段抬高的,ACS,的治疗,抗栓治疗,肠溶阿斯匹林片,氯吡格雷片,肝素，,LMWH,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,18,PPT课件,非ST段抬高的ACS的治疗抗栓治疗 18PPT课件,非,ST,段抬高的,ACS,的治疗,早期介入治疗,强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血,TnT/TnI,升高,血流动力学不稳定,心电不稳定,19,PPT课件,非ST段抬高的ACS的治疗早期介入治疗19PPT课件,ST,段抬高的,ACS,治疗,再灌注治疗,药物溶栓,直接,PCI,CABG,再灌注治疗的目的,尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,20,PPT课件,ST段抬高的ACS治疗再灌注治疗20PPT课件,STEMI,的溶栓治疗,机制：,以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓,溶栓剂,第一代：,尿激酶,和链激酶，非选择性,第二代：,rt-PA,、,APCAC,和,Pro-UK,，选择性,t-PA,的变异体和,SAK,，半衰期长,21,PPT课件,STEMI的溶栓治疗机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维,溶栓治疗适应症,持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解,两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高,或病史提示,AMI,和新发,LBBB,年龄,75,岁,时间,180/110mmHg,）,月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变,创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周）,最近（周）内脏出血,24,PPT课件,相对禁忌症 入院时严重的未控制的高血压（180/110mm,相对禁忌症,不能压迫的血管穿刺,链激酶等,药物的既往暴露史（尤其对,2,天）或既往过敏史,妊娠,活动性消化性溃疡,正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大,25,PPT课件,相对禁忌症不能压迫的血管穿刺 25PPT课件,溶栓前准备,立即予阿司匹林,160,325mg,（,300mg,）和氯吡格雷,300mg,化验检查,血常规：注意血小板计数和血型,凝血谱,电解质和肾功能,准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪,26,PPT课件,溶栓前准备 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和,溶栓方案,举例,Inj 0.9%NS 50ml+UK 150,万,U iv-vp 30min,配合治疗,阿司匹林,100mg Qd,氯吡格雷,75mg Qd,静脉滴注,UK6,小时后皮下注射肝素,7500U,，每,12,小时一次，连续,57d,27,PPT课件,溶栓方案举例Inj 0.9%NS 50ml+UK 150万,溶栓后监测,胸痛症状有无缓解,心电图,发病后,6,、,8,、,10,、,12,、,16,、,20,小时查,CK,、,CK-MB,应用普通肝素时监测,APTT/ACT,，每,4,小时一次,有无出血征象,28,PPT课件,溶栓后监测 胸痛症状有无缓解28PPT课件,溶栓再通指标,直接指征：冠状动脉造影血流达到,TIMI 2,3,级者,间接指征,2,小时内，在,ST,段抬高最显著的导联,ST,段迅速回降,50%,2,3,小时内胸痛基本消失,2,3,小时内，出现再灌注性心律失常,血清,CK-MB,酶峰提前在发病,14,小时以内或,CK16,小时以内,2,项或以上者考虑再通,但第,2,与第,3,项组合不能判定为再通,29,PPT课件,溶栓再通指标 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23,溶栓后常见并发症及处理,出血,轻度出血,重度出血,危及生命部位的出血,再灌注性心律失常,再闭塞及处理,：,再次溶栓,30,PPT课件,溶栓后常见并发症及处理出血30PPT课件,直接,PCI,发病,12,小时内，,door to balloon,小于,90min,发病,3,小时内，,door to balloon door to needle,小于,1h,MI 36,内，伴有心原性休克,18h,内的小于,75,岁患者,伴有严重心衰的患者（,Killip 3,级）,31,PPT课件,直接PCI发病12小时内，door to balloon 小,药物洗脱支架：,再狭窄发生率仅为,5%,。,PCI,的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：,再狭窄发生率约为,30%,。,单纯球囊扩张术：,再狭窄发生率高达,50%,32,PPT课件,33,PPT课件,33PPT课件,