单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021年AHA/ASA 脑卒中和短暂性脑缺血发作,预防指南解读,美国心脏协会AHA/美国卒中协会ASA为医疗保健专业人员的指导方针,韩春赓,Kernan et al，Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA.Stroke.2021;45:01-77.,指南简介,2021年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会AHA/ASA发布了2021年卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南，该指南是对2021年版本的进一步更新，全文在线发表于?Stroke?杂志。,美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性脑缺血发作TIA。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。,美国神经病学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。,由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准。,与2021年卒中相比，2021年卒中指南的更新意见如下。,2021版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块局部，而糖尿病局部扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。,新增营养局部内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜局部进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了弥漫性血管角质瘤Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。,新版指南认为临床无病症的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无病症性脑卒中的证据。临床医生进行无病症脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无病症脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。,内容,2014版建议,同2011版相比的变化,高血压,缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未,经治疗的血压140/90 mmHg时，启动降压治,疗。但对血压140/90 mmHg患者来说，启用降,压治疗的效果不明确。（推荐类别IIb类，证据,等级C级）,阐明启动高血,压治疗的参数,对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压,治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，,应恢复降压治疗。（I类，证据等级A级）,恢复降压治疗,的参数,降压目标因人而异，但是实现血压140/90,mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B,级）。对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理,的降压目标是：收缩压130mmHg。（IIb类，,证据等级B级）,修订了降压目,标值,内容,2014版建议,同2011版相比的变化,血脂异常,高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。,本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致,推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。,补充内容和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致但LDL-C70%，或经导管成像/无创性成像显,示50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利,于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预,后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手,术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同,侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。,新增建议,常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅,外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。,新增建议,对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭,塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑,调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb,类，C级）。,新增建议,内容,2014版建议,同2011版相比的变化,颅内,动脉,粥样,硬化,1.对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者,（30天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天,（b类，B级）。,新增建议,2.对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单,用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西洛他唑的,证据均不充分（b类，C级）。,新增建议,3.主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐维持,收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（类，B级）。,同2013ACC/AHA胆固,醇治疗指南一致新建议,从IIb类变为I类,4.主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建,议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（,类，B级）。,新增建议,5.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建,议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发,生卒中和TIA的患者来说（类，B级）。,新增建议,6.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独,使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果,未知，仍需进行试验研究的（b类，C级）。,从50%-99%改为狭窄程,度70%-99%,7.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格,雷治疗、维持收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用,后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan,支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的,（b类，C级）。,新增建议,8.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治,疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外,的其他支架术，效果未知，仍需进行试验研究（b类，C级）。,新增建议,内容,2014版建议,同2011版相比变化,房颤,AF,对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个,月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（a类，C级）。,新增建议,维生素K拮抗剂（VKA）（类，证据等级A级）、阿哌沙班,（类，证据等级A级）和达比加群（类，证据等级B级）均,可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行,VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物,（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临,床特征：包括肾功能及既往INR控制范围）。,1.阿哌沙班和达比加群为的新推荐；,2.关于药物选择的新文字,利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（a类B级）。,新增建议,口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议,用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病,（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支,架的患者是合理的（b类，C级）。,新增建议,房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使,用单独阿司匹林的治疗（类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的,治疗，也可能是合理的（b类，B级）。,1.从2011版本改写,2.由类推荐类别变为b类,大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口,服抗凝剂治疗（a类，B级）。,新增建议,一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血,性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到14天后开始口服抗,凝剂的治疗。（a类，B级）。,新增建议,应用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA,患者效果尚不明确（b类，B级）。,新增建议,内容,2014版建议,同2011版变化,心梗,或,栓塞,有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影像学,检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左,室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患,者，可考虑使用VKA治疗（目标INR：2.5，范围：2.0-,3.0之间）3个月。（b类，C级）,新增建议,TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血,栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数,40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗的,患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达,比加群或利伐沙班作为VKA的替代，进行3个月的治,疗；从而预防TIA或卒中的复发（b类，C级）,新增建议,心肌,病,对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其,它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的,患者，推荐进行VKA抗凝治疗3个月（类，C级证,据）。,新增建议,置入人工左室辅助设备的卒中或TIA患者，在无重要禁,忌症时（活动性消化道出血），使用VKA治疗（目标,INR：2.5；范围：2.0-3.0之间）是合理的（a类，C,级）。,新增建议,对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张型心肌,病（左心室射出分数35%）、限制型心肌病、人工左,心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受,VKA治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行,卒中复发的预防，其效果尚不明确（b类，C级）。,新增建议,内容,2014版建议,同2011版相比的变化,瓣膜性,心脏病,有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建议进行,VKA长期治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，A,级）。,1.去掉了无AF患者,2.从2011年的a类2推荐类别改为类,有风湿性二尖瓣病变而无AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，,长期VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）可能会代替,抗血小板治疗（b类，C级）。,新增建议,，关注无AF的患者,有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在充足VKA治疗情,况下，可考虑联用阿司匹林的治疗（b类，C级）。,新增建议,有二尖瓣钙化的但无AF的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小,板治疗（类，C级）。,由b类推荐类别改为I类,针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，,建议使用抗血小板药进行抗凝治疗（类，C级）。,由b类推荐类别改为I类,人工,心瓣膜,有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议,使用VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，B,级）。,新版修改后重点关注主动脉瓣,有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使,用VKA治疗（INR：目标值值为3.0；范围：2.5-3.5）（类，C级）。,1.新版修改后重点关注二尖瓣；,2.修改了二尖瓣相关的INR目标值,有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患,者，如果其出血风险较低，则建议使用VKA联用阿司匹林75-100mg/,天进行治疗（类，B级）。,新增建议,有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患,者，如瓣膜置换3-6个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林75-,100mg/天长期治疗（类，C级）。,新指南推荐优先使用阿司匹林抗凝,内容,2014版建议,同2011版相比的变化,抗血小板,治疗,对小缺血性卒中或TIA患者发病24小时内，建议,使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗90天（b,类，B级）。,新增建议,有缺血性卒中或TIA及房颤与冠心病病史的患,者，使用VKA联用抗血小板治疗从而降低缺血性,心脑血管事件的效果尚不明确（b类，C级）。,新增建议,主动脉弓,粥样硬化,斑块,有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA,患者，建议使用抗血小板药进行治疗（类，A,级）。,新增建议,有主动脉