,*,外科休克的临床观察,及护理,讲 课 提 纲,概 述,1,病理生理,2,临床,表现,3,观察及护理,4,一、概 述,(一)休克(,shock,)的定义,多种病因引起,有效循环血量减少,组织灌注不足、缺氧,细胞代谢紊乱、功能受损,微循环障碍,为主要病理表现的一种,临床综合征,一、概 述,有效循环血量,:,是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,其影响因素包括,血容量、心排出量和周围血管张力,。,休克的本质,:,氧供给不足和需求增加是休克的本质,重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。,一、概 述,(二)休克的分类,1.,低血容量性休克,失血性休克,失液性休克,2.,感染性休克,3.,心源性休克,4.,神经源性休克,5.,过敏性休克,二、病理生理,(一)微循环改变,(二)代谢变化,(三)内脏器官继发性损害,二、病理生理,(一)微循环改变,微循环收缩期(休克早期,/,代偿期),微循环扩张期(休克中期,/,抑制期),微循环衰竭期(休克后期,/,不可逆期),微循环收缩期:缺血性缺氧,微循环,“,只出不进,”,,回心血量增加,但组织细胞低灌注,缺氧,去除病因,积极复苏,休克可纠正,动静脉间短路开放,微血管及毛细血管前括约肌收缩,微循环扩张期:淤血性缺氧,微循环,“,只进不出,”,,回心血量减少,血液淤滞,血浆外渗,血粘稠度增加,回心血降低,心排出量减少,血压下降,毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩,动静脉间短路进一步开放,微循环衰竭期:,DIC,形成,微循环衰竭期(,DIC,),细胞破坏,组织器官受损,功能衰竭,休克不可逆,红细胞血小板发生凝集形成微血栓,组织细胞缺乏有效灌注、变性坏死,二、病理生理,(二)代谢变化,细胞代谢异常,酸碱平衡失调,电解质失衡,二、病理生理,(三)内脏器官继发性损害,1,、肺,肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管壁通透性增加和肺间质水肿,临床上表现为进行性呼吸困难,,ARDS,(急性呼吸窘迫综合症),二、病理生理,2,、肾,肾血流量减少,肾小球滤过率下降,肾小管坏死,急性肾衰竭,临床上表现为少尿或无尿,3,、心,心肌缺氧和酸碱中毒,心肌损伤,电解质紊乱,影响心肌功能,二、病理生理,4,、脑,脑灌注下降,脑缺氧、,CO,2,潴留、酸中毒,脑水肿,临床上颅内压增高、脑疝的表现,5,、胃肠道,6,、肝,三、临床表现,(一)休克代偿期,中枢神经系统:,交感,-,肾上腺轴兴奋,精神紧张、,兴奋或烦躁不安,,出冷汗,心血管系统:,心率加速,、脉压差小,,血压正常或稍增高,,皮肤苍白、四肢发冷,呼吸系统:,呼吸加快,泌尿系统:,尿量减少,三、临床表现,(二)休克抑制期,中枢神经系统:,神情淡漠,反应迟钝,,意识模糊,昏迷,心血管系统:,脉搏细数无力,或脉搏摸不出,,血压进行性下降,或测不到,皮肤发绀或出现淤瘢,,四肢厥冷,或肢端青紫,呼吸系统:,呼吸困难,,,ARDS,泌尿系统:,尿量减少,,无尿,消化系统:,消化道出血,血液系统:,出血,,DIC,四、观察及护理,(一)评估判断,重在早期发现,病 史:,严重损伤、大量出血、中毒感染、,心脏病、过敏病人,病情判断:,一看“烦躁不安、唇色苍白”,二摸“皮肤发凉、脉搏增快”,三测“血压正常、脉压减小、,尿量减少”,四、观察及护理,(二)一般监测,神志,:,反映脑组织血流灌注和全身循环状况,皮肤温度,:,体表灌流情况,温暖,湿度,皮肤色泽,:,唇色,甲床色,青紫斑,出血点,脉率,:,在血压变化之前出现,,,脉搏率,/,收缩压(,mmHg,),=,休克指数,,0.5,无休克,,1.0-1.5,有休克,,2.0,严重休克,呼吸,:,早期呼吸快,晚期呼吸困难,四、观察及护理,血压,:,维持稳定的,Bp,在休克治疗中十分重要,,但不是反映休克程度的最敏感指标,收缩压,90mmHg,,脉压,20mmHg,,提示存在休克,收缩压,30ml/h,,休克纠正,尿量,25ml/h,,比重,说明肾血管收缩和供血不足,,比重,,,Bp,正常,提示急性肾衰,四、观察及护理,(三)特殊监测,1.,中心静脉压(,CVP,),CVP,是右心房或胸腔段腔静脉内压力,反映全身血容量与右心功能之间的关系,变化比动脉压早,但受影响因素多,CVP,正常值,5-10cmH,2,O,;,CVP 15cmH,2,O,时,提示心功能不全、静脉血,管床过度收缩、肺循环阻力增高;,CVP 20cmH,2,O,时,表示存在充血性心力衰竭,四、观察及护理,2.,肺毛细血管楔压(,PCWP,),应用,Swan-Ganz,漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得,可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常,PCWP,值为,6-15mmHg,;,15mmHg,时,反映左房压力增高,如急性肺水肿,四、观察及护理,3.,心排出量(,CO,)和心脏指数(,CI,),CO,可用,Swan-Ganz,导管测出,,等于心率*每搏排出量,正常值为,4-6L/min.,CI,是单位体表面积上的心排出量,,正常值为,2.5-3.5L/(min,m2),4.,动脉血乳酸盐测定,(正常,2mmol/L,),5.,DIC,检测,6.,动脉血乳酸盐测定,四、观察及护理,(,四,),救 治,原发病 相应措施,不同阶段 综合治疗,四、观察及护理,1.,一般紧急治疗,控制活动性出血,保持呼吸道通畅,吸氧,创伤制动,酌情使用镇痛剂,建立有效的静脉通路,保暖,少搬动,心理支持,减少紧张、恐惧,预防意外受伤、坠床,四、观察及护理,一般紧急治疗,体位:有利于增加回心血量,头和躯干抬高,20-30,,,下肢抬高,15-20,四、观察及护理,2.,补充血容量,补充液体种类:,晶体溶液:平衡盐溶液、生理盐水,胶体溶液:全血或成分血,血浆增量剂:羟乙基淀粉,判断补液量:监测指标,四、观察及护理,3.,积极处理原发病,尽快恢复有效循环血量后,及时手术处理原发病灶,如坏死肠襻切除,脓肿引流等,部分外科疾病引起的休克,应在积极抗休克同时进行手术,如内脏大出血,急性梗阻性化脓性胆管炎,四、观察及护理,4.,纠正酸碱平衡失调,不主张早期使用碱性药物,,“,宁酸毋碱,”,重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时,适当应用碱性药物,如,5%,碳酸氢钠,四、观察及护理,5.,血管活性药物的应用,血管收缩剂:,或,/,和,受体兴奋剂,去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺,血管扩张剂:,受体阻滞剂:酚妥拉明、酚苄明,抗胆碱能药:阿托品、,654-2,、东莨菪碱,强心药:,和,受体兴奋剂:强心甙,如西地兰,四、观察及护理,6.,治疗,DIC,,改善微循环,抗凝、抗纤溶,7.,皮质类固醇药物,短期、大剂量、静脉给药,四、观察及护理,失血性休克的救治,失血量的估计,脉 搏 血 压 估计失血量,100,次,/,分以下,收缩压正常或稍高,,20%,以下,尚有力 舒张压增高,脉压缩小 (,800ml,以下),100-120,次,/,分 收缩压,90-70mmHg,,,20-40%,脉压小 (,800-1600ml,),速而细弱,收缩压,70mmHg,以下,40%,以上,或摸不清 或测不到 (,1600ml,以上),四、观察及护理,失血性休克的救治,三低:,Bp,、,CVP,、心排量,救治关键:补充血容量、处理原发灶,传统观点:充分或积极液体复苏,新观点:,限制性液体复苏,(,出血未控制之前,),四、观察及护理,(五)休克复苏的指征,传统目标:恢复正常的血压、心率和尿量,不能反映组织灌流和氧合状况,新的复苏终点标准:,血乳酸、碱剩余、,Ph,值、,氧供和氧耗量、静脉血碳酸,