,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,超声引导,下的神经阻滞,在麻醉中的应用,1,超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用1,神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势,尿潴留,头痛、腰痛,硬膜外血肿,平面过高导致血流动力学不稳定,片面过高导致呼吸困难,早期下床活动,术后镇痛,2,神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势尿潴留 2,神经阻滞与插管全麻相比之优势,血流动力学波动,麻醉管理方便,肺不张,咽喉疼痛,术后镇痛,术后恢复快、早期下床活动,3,神经阻滞与插管全麻相比之优势血流动力学波动 3,传统的神经阻滞,盲探,体表标志,异感,神经刺激,医生经验,18%,1%,66%,14%,1%,颈内动脉,超声下右颈内静脉,穿刺置管,4,传统的神经阻滞盲探体表标志 18%1%66%14%1%颈,失败,神经损伤（神经内注射）,脏器损伤（腰丛：肾脏）,血管损伤,血肿,局麻药中毒,盲探可能出现的问题,5,失败 盲探可能出现的问题5,超声引导技术的优势,定位,神经、穿刺针直视可见,有助于神经定位的周围结构直接可视,直接可见局麻药注射时的扩散,安全性,减少局麻药剂量,避免血管内或神经内注射,阻滞效果,神经阻滞起效更快,提高阻滞效果,6,超声引导技术的优势 定位神经、穿刺针直视可见有助于神经定位的,现代麻醉发展,新要求,安全、舒适,精准医疗,快速康复外科,(ERAS),超声可视化技术,是适应现代麻醉发展的,重要保证,7,现代麻醉发展安全、舒适快速康复外科超声可视化技术是适应现代麻,病例一,男性，,43,岁，车祸伤,左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液,拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。,8,病例一男性，43岁，车祸伤 8,麻醉遇到的问题,患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式,即区域麻醉,若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？,9,麻醉遇到的问题患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液,锁骨的神经支配,锁骨上神经（皮肤、皮下）,-,颈丛,胸内侧神经,胸外侧神经 臂丛,胸锁乳突肌肌支,锁骨下神经,副神经斜方肌支,10,锁骨的神经支配锁骨上神经（皮肤、皮下）-颈丛 10,11,11,12,12,病例二,男性，,85,岁,起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝）,拟,行起搏器电池取出及清创术,II,度,II,型房室传导阻滞,慢支；肺气肿；肺部感染,血气分析：,PO,2,51.5mmHg,，,PCO,2,53mmHg,心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，,EF52%,13,病例二男性，85岁 13,可选择的麻醉方案,局部浸润麻醉,可能不够完善，较高应激,喉罩全麻,+,局部浸润麻醉,肺部感染，二型呼衰，慎用,胸椎旁阻滞,+,锁骨上、臂丛神经阻滞,效果完善，较为理想,14,可选择的麻醉方案局部浸润麻醉可能不够完善，较高应激 14,15,15,胸椎旁区域,前方：胸膜、肺,；,内侧：椎体,、,脊髓,后方：横突、横突间韧带、肋骨,超声下定位标志：骨骼、胸膜,容积：,10-15ml,16,胸椎旁区域 16,17,17,18,18,19,19,20,20,病例三,男性，,86,岁,病史：糖尿病,20,年，注射胰岛素，空腹血糖,10.8mmol,/,l,；冠心病史,20,年；高血压病史,20,年；慢支、肺气肿,12,年,诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染,拟行手术：左大腿截肢术,全麻？腰麻,or,硬膜外？神经阻滞？,21,病例三男性，86岁 21,22,22,23,23,需要阻滞的神经,0,.5%,罗哌卡因（极量,220mg,，可用,40ml,）,股神经（,10ml,）,股外侧皮神经（,3ml,）,闭孔神经（,5ml,）,坐骨神经（,15ml,）,股后皮神经（,5ml,）,24,需要阻滞的神经0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml,25,25,26,26,27,27,28,28,29,29,1,、股二头肌,2,、大收肌,3,、坐骨神经,4,、股后皮神经,30,1、股二头肌30,病例四,女性，,89,岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术,右下肢深静脉血栓形成，,下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗）,胸部,CT,：轻度肺挫伤,血气：,PaO,2,56mmHg,头颅,CT,：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗,心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，,EF42%,31,病例四女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术 31,心肺功能不全,抗凝治疗,合并症,各器官功能下降,棘手问题,麻醉医生的挑战：,32,心肺功能不全抗凝治疗合并症 各器官功能下降棘手问题 麻醉医生,髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经,肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下神经,骨骼神经支配：股神经、闭孔神经,要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮神经,、,闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经,腰丛,+,骶丛,33,髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外,腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经,腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经,、,股外侧皮神经,腰大肌间隙：,前外方：腰大肌,前内方：椎体,内侧：脊髓、神经根,后外方：腰方肌,后侧：横突、,横突间韧带、,横突间隙,34,腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神,35,35,36,36,37,37,38,38,39,39,40,40,CPNB,监测,TCI,术前,30,分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（,0.5%,罗哌卡因,40ml,心电、血压、,PETCO2,术前,5,分钟，给丙泊酚,TCI,把控输注（,1.5g/ml,）,根据呼吸频率、血压、心率，调节,TCI,输注速度,调控,41,CPNB监测TCI 术前30分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（,TCI,+,CPNB,缓解病人紧张焦虑产生遗忘,减少麻醉药用量和强化麻醉效果,较少影响血流动力学和呼吸,最少干扰患者循环、呼吸生理,尽量降低患者的应激水平,良好的术后镇痛，早期活动,42,TCI缓解病人紧张焦虑产生遗忘减少麻醉药用量和强化麻醉效果较,Thank You!,43,Thank You!43,