单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,双抗,治疗致出血的探讨,双抗治疗致出血的探讨,1,中国现患心肌梗死患者高达,200,万！,中国心血管病,2.3,亿人，每年死于心血管病,300,万人，占总死亡原因的,41%!,现患心肌梗死,200,万人，每年新发心梗,50,万人,!,中国现患心肌梗死患者高达200万！中国心血管病2.3亿人，每,2,血小板是,ACS,最重要的罪犯因子,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板聚集,形成血栓,血小板是ACS最重要的罪犯因子血流中的正常血小板 血小板粘附,3,抗血小板治疗：已证实的有效治疗方案,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照药更佳,抗血小板药物更佳,30%,11%,25%,22%,26%,22%,其他高危因素,所有研究（,195,项）,既往卒中/短暂性脑缺血发作,既往心梗,急性卒中,急性心梗,研究种类,比值比（,CI,）,%,降低比值,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186,抗血小板治疗：已证实的有效治疗方案1.00.50.01.52,4,阿司匹林循证医学证据最充分的药物之一,任何严重血管事件减少四分之一,非致死性心肌梗死减少三分之一,非致死性脑卒中减少四分之一,心脑血管病死亡率降低六分之一,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002,324:7186,阿司匹林循证医学证据最充分的药物之一Antithrombot,5,姚明也需要人帮,急性期,ASA,需要帮,姚明也需要人帮急性期ASA需要帮,6,双,抗进一步降低心血管事件风险,The cure trial investigator.N ENGL J MED 2001,双抗进一步降低心血管事件风险,7,置入支架后患者,1,年内中断氯吡格雷显著增加死亡风险,Ho,PM et al.Am Heart J.2007;154:846-851,置入支架后患者1年内中断氯吡格雷显著增加死亡风险,8,抗血小板药物,致,出血风险,出血,抗血栓,抗血小板药物致出血风险 出血抗血栓,9,阿司匹林,可使消化道损伤危险增加,24,倍,Yeomans,ND AIiment Pharmacol Ther 2005,，,22,：,795-801,阿司匹林缓慢释放,阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍,10,阿司匹林最佳剂量,campbell,cL,AMA,2007,，,297,：,2018-2024,阿司匹林最佳剂量campbell cL AMA2007，2,11,氯吡格雷,氯吡格雷抑制,ADP,受体发挥抗血小板作用,抑制血小板生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,氯吡格雷氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用抑制血小板生长,12,抗血小板药物均存在消化道损伤,Lanns A,，,Gut,，,2006,，,55,：,1731-1738,抗血小板药物均存在消化道损伤Lanns A，Gut，2006,13,（1）如果单价乘数量不等于总价，应以单价为准，并修正总价；,5、表现突出，能起到一定的先进模范作用(获得企业级以上表彰者优先推荐)。,1情景体验的方法,_,1、任何对地面、天花的改动和分隔的改变，均应报管理处审批，装修面积超过50平方米的还需报公安局消防处审批。,6、气、电焊作业必须到公安局消防处办理临时动火作业许可证，施工前经管理处保安员负责检查符合防火规定后方可施工，电工、气电焊工必须持证操作。,23.1 投标人应将投标文件正本和副本分别装入信封后密封，并在信封上标明招标编号、投标货物名称、投标人名称和地址,及“正本”或“副本”，封口处加盖投标人印章。,服务的过程是顾客与服务人员之间产生互动的过程，如果缺少服务人员的参与，服务将难以展开。因此，加强对服务人才的培训，是提高企业整体服务水平，促使顾客满意的必要环节。,8 报表管理,8.1 总则,租户对智能化系统必然有一个接受及熟悉的过程，在这一过程中，各种误操作都会随时出现，造成智能中心的报警频繁发生，所以区分并处理好这种误报警是管理好这一套智能系统的关键，我们将根据实际情况，在入住初期设定一个N秒的滞后报警（由软件实现），当住户误操作时，可在N秒内通过室内的操作键盘，解除报警，这样智能中心就不会发出报警信号，从而有效地解决了初期频繁误报警的问题。,（3）不同投标人的投标文件载明的项目管理成员为同一人；,双,抗导致出血增加,The cure trial investigator.N ENGL J MED 2001,（1）如果单价乘数量不等于总价，应以单价为准，并修正总价；双,14,抗血小板药物致消化道出血危险因素,年龄,消化道溃疡病史,合并,HP,感染,联合用药,抗血小板药物致消化道出血危险因素 年龄消化道溃疡病史合并HP,15,预防,预防,16,PPI,影响氯,吡,格雷？,PPI影响氯吡格雷？,17,个体化,PPI,的使用,但,这两项研究,都为,回顾性研究，只能提出假设，不能作为结论,。也有人提出,，在使用氯吡格雷抗血小板治疗时，虽然奥美拉唑可,影响,其代谢，增加冠脉事件，,但泮,托拉唑及,埃索美拉唑因代谢途径不同没有,消减氯吡格雷的抗血小板,效应。,Siller.Am,Heart J2009,148,：,E15,AHA,专家共识指出，高消化道出血风险时，即使,在氯吡格雷治疗时加用,PPI,可能会影响前者的抗,血小板,作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被,视为,一种有效的治疗策略,。,个体化PPI的使用但这两项研究都为回顾性研究，只能提出假设，,18,是否停用抗血小板药物,发生,消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消、化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价,如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药或胃黏膜保护剂,如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合,但是对于,ACS,、植入裸金属支架,6,个月内、药物涂层支架,1,年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物,是否停用抗血小板药物 发生消化道损伤时，是否停用,19,Rockhall,出血评分,UGH,患者再出血和死亡风险可通过临床表现和内镜检查结果来综合评估，即,Rockhall,评分系统，,8,分有较高的死亡率,。,Rockhall出血评分UGH患者再出血和死亡风险可通过临床,20,双抗脑出血,服用抗凝抗血小板药物患者发生脑出血，病死率达,60%,。,双抗理论上使脑出血风险增大。但高血压、淀粉样脑血管病、抗凝药物是脑出血的三大危险要素。,应用双抗药物的同时，积极控制血压、血糖，排除动脉瘤、动静脉畸形、淀粉样血管病等。,双抗脑出血服用抗凝抗血小板药物患者发生脑出血，病死率达60%,21,双抗脑出血治疗,血小板在血液循环中的生存期约为,7 d,，有报道建议颅脑手术前应该停用阿司匹林,7,d,以上,Ott,MM,J Trauma,2010,68:560-563,.,血压增高与血肿增大呈正相关，收缩压,160,，可增加血肿增大的,发生率,Ohwaki,K,STROKe,2004,早期积极控制血压小于等于,150,可减少脑内持续出血，降低出血量,20-30%,Alderson CS LANCET 2008,服用抗血小板药物患者紧急颅内手术，可输注血小板和血浆，纠正血小板功能障碍，减少术中出血。,双抗脑出血治疗血小板在血液循环中的生存期约为7 d，有报道建,22,中山国际急诊论坛 热烈欢迎参加,谢谢,中山国际急诊论坛 热烈欢迎参加谢谢,23,24,双,抗进一步降低心血管事件风险,The cure trial investigator.N ENGL J MED 2001,双抗进一步降低心血管事件风险,25,（三）招标文件的澄清,6、压力管道的使用及维护,26.1 投标人在递交投标文件后，如果提出修改或撤回其投标的要求，但必须在投标截止期之前将修改或撤回的书面通知送达招标代理机构。,服务是企业和员工的天职。服务人员要树立这样的意识：服务并不是做给别人看的，而是自己的需要。因为高尚的生命情操要求自己时时刻刻把服务做好，提供良好的服务实际上就是肯定自己生命的价值。因此，服务人员应该注意迎宾、引导和送客等各个环节的礼仪，给顾客最为温馨的享受。,划分营销区域，应选择一个较大的富裕的乡镇做为中心；,在迎接客户的时候，通常应该说“您好，欢迎光临，里边请”等话语。在引导顾客的时候有一系列细微的肢体语言礼仪。礼貌的服务和明确的引导手势，会让顾客感觉到更贴心。迎宾与引导有标准的礼仪手势，手不是完全张开的，虎口微微并拢，平时手放在腰间。,1、增加同级：如果您准备增加同级资料，可以先在左边树状窗口中选择上一级的类别，然后再单击【+】，系统会在右边列表状窗口中增加一个编辑行，最后您在空白编辑框中录入或单击下拉按钮从列表中选择相应的数据即可；,（6）法定代表人证明书,4人事政策,_,3）供应商应对其所提供的资格证明材料来源的合法性、真实性负责,（1）投标文件未按招标文件要求签署；,阿司匹林最佳剂量,campbell,cL,AMA,2007,，,297,：,2018-2024,（三）招标文件的澄清阿司匹林最佳剂量campbell cL,26,抗血小板药物致消化道出血危险因素,年龄,消化道溃疡病史,合并,HP,感染,联合用药,抗血小板药物致消化道出血危险因素 年龄消化道溃疡病史合并HP,27,是否停用抗血小板药物,发生,消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消、化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价,如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药或胃黏膜保护剂,如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合,但是对于,ACS,、植入裸金属支架,6,个月内、药物涂层支架,1,年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物,是否停用抗血小板药物 发生消化道损伤时，是否停用,28,双抗脑出血,服用抗凝抗血小板药物患者发生脑出血，病死率达,60%,。,双抗理论上使脑出血风险增大。但高血压、淀粉样脑血管病、抗凝药物是脑出血的三大危险要素。,应用双抗药物的同时，积极控制血压、血糖，排除动脉瘤、动静脉畸形、淀粉样血管病等。,双抗脑出血服用抗凝抗血小板药物患者发生脑出血，病死率达60%,29,5.2 统计方法的选定,2.6建立容器的登记、建档及技术资料的管理工作。,3.一旦有改善时就将情况拍下来以时间先后次序张贴出来。但如果只言明“改善后拍照”的话后续工作会十分麻烦因此如果明白写下一次定点摄影日期的话目标完成的时间就十分明确且会造成必须在规定时间前将不好的地方加以改善的动机。,在迎接客户的时候，通常应该说“您好，欢迎光临，里边请”等话语。在引导顾客的时候有一系列细微的肢体语言礼仪。礼貌的服务和明确的引导手势，会让顾客感觉到更贴心。迎宾与引导有标准的礼仪手势，手不是完全张开的，虎口微微并拢，平时手放在腰间。,服务人员应该表现出整体的精神面貌，他们的服饰看起来应该简单、高雅和大方。为了避免分散顾客的注意力，服务人员在工作过程中要尽量避免穿金戴银，或者佩戴奇形怪状的饰品。,1 遵守法律法规要求，包括遵守有关CNG加气站的法律、法规和公司应遵守的其他要求。公司在任何时候、任一场合都必须严格遵守法律法规要求，执行政府各项政策规定，这是公司必须履行的社会责任。,第二要克服的是员工的惰性。该做的不认真做，不动脑筋，这就是惰性。培训过程中要想办法克服员工的惰性，否则服务就不能得到提升。,1.由于自己不好的地方被照相照出来时就是上面的人认为他做的不完善因此会使员工产生极欲改善的意志。,5、评标,主动向党组织递交了入党申请书的 35 岁以下的团员青年。,双抗脑出血治疗,血小板在血液循环中的生存