单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低临时血管通路的经验与体会,济宁医学院附属医院肾内科 李新建,降低临时血管通路的经验与体会 济宁医学院附,1,血液净化通路的,发展史,临时血管通路,优缺点,长期血管通路,的使用,1,2,3,血液净化通路的发展史临时血管通路优缺点长期血管通路的使用12,2,年代,国籍,人物,事件,意义,19世纪,苏格兰,Thomas Graham,提出透析（dialysis）一词,dia-通向对面,-lysis分散,1913年,美国,John Abel等,用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。,首次,命名为人工肾脏（artificial kidney）。开创了血液透析事业。,1925年,美国,Haas,年轻尿毒症患者透析。失败。,第一次,人体透析。,血液净化通路发展史,年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰Thomas Graham,3,年代,国籍,人物,事件,意义,1937年,Thalheimer,玻璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200-700mg。,推动血液透析事业发展。,20世纪30年代后期,荷兰,Kolff,研制成第一台转鼓式人工肾，1943.31944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。,1945年9月,荷兰,Kolff,治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。,第一例,由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。,年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻璃纸做透,4,年代,人物,事件,意义,1960,年,Quinton Scribner及Dilland,第一次用两根Teflon管插到透析患者手臂的相邻动静脉血管上，并与体外连接起来，可以反复使用,。,开创了血液透析的新时代，,是血管通路发展史上的第一个里程碑。,这种血管通路称为动静脉外瘘。,1962,年,James Cimino与Kenneth Appel,将患者前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘,。,该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，,是血管通路发展史上的第二个里程碑。,这种内瘘称为动静脉内瘘。,1970,年,Girardet,利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术,为血管条件差的患者开辟了另外一条道路。,1978,年,Campbell,发现聚四氟乙烯（,PTFE,）可在人造血管中的应用。,PTEE血管是目前应用最广泛的血管。,年代人物事件意义1960年Quinton Scribner及,5,年代,人物,事件,意义,1961,年,Stanley Shaldon,将导管插入股静脉进行血液透析治疗，透析后将导管除。,为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，后来这种导管统称为,Shaldon,导管。,1963,年,Uldall,发明了锁骨下静脉插管技术。,1969年Erben首次利用Uldall导管进行了血液透析。,1979,年,Lawin及Bambauer,先后对颈内静脉插管进行了观察，发现其优越性,目前颈内静脉已成为血液透析首选的中心静脉插管途径。,年代人物事件意义1961年Stanley Shaldon将导,6,血液净化通路分类,临时性血管通路（急诊血管通路）,长久性血管通路（慢性血管通路）,1.,2.,血液净化通路分类临时性血管通路（急诊血管通路）1.2.,7,什么是临时血管通路呢？,NTTCs(non-tunneled temporary hemodialysis catheters.),Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines(2006 update)for vascular access suggest that NTHCs should not be used for more than,1 week,at the IJ(Internal jugular)or SC,（,subclavian,）,sites and a maximum of,5 days,at the femoral site.,Reason,：,Hemodialysis with NTHCs compared with tunneled HD catheters and an,exponential increase,in the risk of infection after 1 week for NTHCs.,什么是临时血管通路呢？NTTCs(no,8,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤,急性药物或毒物中毒需透析治疗,有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重,内瘘成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中,9,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡,腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析,其他原因需临时血液净化治疗,5.,6.,7.,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡5.6.7.,10,降低临时性血管通路最终版4_课件_002,11,With respect to NTHCs,（,non-tunneled temporary hemodialysis catheters,）,in particular,a systematic review reported that the rate of CLABSIs,（,Central line-associated bloodstream infections,）,for NTHCs is higher than for other types of CVCs(4.8 vs.2.7 per 1000 catheter days),中心静脉置管,临时导管：,non-tunnelled,non-cuff,长期导管：,tunnelled,cuff,With respect to NTHCs（non-t,12,荟萃分析,200,个导管,CRBI,的前瞻性研究,Maki DG.et al.,Mayo Clin Proc.,2006 81:1159-1171,荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et,13,荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究,Maki DG.et al.,Mayo Clin Proc.,2006 81:1159-1171,荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究Maki DG.et,14,临时血管通路的弊端,感染并发症,为,血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次心,血管并发,症,。,死亡率为1538%,，其中研究表明使用中心静脉置管的患者因感染所致的死亡比使用动静脉瘘患者高41。,此外中心静脉置管还可导致血管损伤、出血、血肿、气胸、导管功能不良、导管内血栓形成等，拔除还有拔除临时静脉置管时所致的血栓脱落，风险，严重的可导致肺栓塞的发生。（已有相关报道）,临时血管通路的弊端感染并发症,15,此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘是长期血液透析患者最适合的选择，因为这种方式相对于中心静脉置管和移植内瘘有着更长的生存期，更少的感染及并发症发病率。,此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘,16,2015年8月发表在JVA(the journal of vascular acess)杂志,2015年8月发表在JVA(the journal of v,17,In this study,we found that patients who experienced uninterrupted use of an AVF early in the course of HD were more likely to report better health status and QOL than were patients with long-term CVC use,。,Patients with persistent AVF use reported greater physical activity and energy,better emotional and social well-being,fewer symptoms,less effect of dialysis and burden of kidney disease,and better sleep compared with patients with persistent CVC use,。,In this study,we found t,18,2014年中国血液透析用血管通路专家共识,1,、目前临床上主要使用的血管通路为是中心静脉置管（,CVC,）。,2,、国际和国内的一些研究分析表明，目前超过,60,的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种,CVC,。,3,、作为肾内科医生在慢性病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的,CVC,使用。,2014年中国血液透析用血管通路专家共识1、目前临床上主要,19,提前建立长期血管通路的优点,CKD/pre-ESRD,计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路。,新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约,2-4,个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。,与晚期建立血管通路(血透前,1,个月内)相比，早期建立血管通路(,4,个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(,RRs,)分别为,0.76(95%,可信限区间,CI,0.58-1.00),和,0.57(95%CI,0.41-0.79),2008 SVS Clinical Practice Guideline,提前建立长期血管通路的优点CKD/pre-ESR,20,那么如何降低临时性血管通路的使用？,那么如何降低临时性血管通路的使用？,21,建立血管通路的次序,自体动静脉内瘘,移植血管内瘘,长期导管CV,C,2014年中国血液透析用血管通路专家共识,建立血管通路的次序自体动静脉内瘘移植血管内瘘长期导管,22,1.,重视宣教,对于患有进展期CKD疾病,(,CKD 4，MDRD 3mm,静脉直径,2.5mm,同侧中心静脉没有狭窄或阻塞,动脉,掌动脉弓血流通畅,动脉直径,2.0mm,双侧上肢动脉压差,600,自体,500,异常：移植,600,自体,2000,查找是否存在窃血和高输出量心衰,内瘘造影,正常：,5%,异常：,95%,手术修正或重建,治疗失败,PTA/,溶栓,/,支架,在评估血管通路检测,流量增加,300-400ml/min,或达,1000ml/L,达标,不达标,再评估功能不全原因,6.注重血管内瘘通路的监测及管理血管通路检测（1-3,36,血管通路监测方法,物理检查,透析充分性,通路再循环,动态静脉压力监测,通路内压监测(,EQ,P,IA,/MAP0.5),超声稀释法测定内瘘血流量,多普勒超声检查,用于诊断：,磁共振血管摄影术(MRA),CTA血管成像,数字减影血管造影术(DSA,血管通路监测方法物理检查,37,血管通路流量监测的临床效益评估,将132,个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：,一组,二组,三组,11个月内,没有任何血管通路的监测维护,12个月内,对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况,10个月内,采用Transonic HD02对血管通路流量进行监测,P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001,血管通路流量监测的临床效益评估将132个建立了移植性内瘘或自,38,P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172