,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,对“骨关节炎诊治指南”的 理解与应用,广医二院 高崇荣,对“骨关节炎诊治指南”的 理解与应,1,骨关节炎诊治指南,(2007年版),中华医学会骨科学分会,【对骨关节炎诊治指南的理解与应用】医学课件,2,1,背景,骨关节炎,(Osteoarthritis，OA)，,世界上最常见的关节病,“指南”对OA诊治提供规范化指导,“指南”仅为学术性指导意见,1背景 骨关节炎(Osteoarth,3,2.概述,（1）,OA由,多种因素,引起的软骨为主关节病；,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关；,病理特点:,关节软骨变性破坏,、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质及滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力；,2.概述（1）OA由多种因素引起的软骨为主关节病；,4,2.概述,（2）,中老年者多见，女性多于男性。60岁以上患病率可达50，75岁则达80；,致残率,可高达53,OA,好发于负重大、活动多的关节,，如膝、颈腰椎、髋、踝、手等关节,2.概述（2）,5,3.分类,OA可分为原发性和继发性两类：,原发性OA,多发生于中老年,，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系,继发性OA,可发生于青壮年,，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等,3.分类OA可分为原发性和继发性两类：,6,4.临床表现,（1）症状与体征,关节疼痛,初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；,关节僵硬,早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。,4.临床表现（1）症状与体征关节疼痛 初期为轻、中度间,7,4.临床表现,（2）症状与体征,关节肿大,部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成,骨摩擦音,由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节,活动度下降,软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍,4.临床表现（2）症状与体征关节肿大 部分膝关节因骨赘,8,4.临床表现,（3）X线查与实验室检查,非对称性关节,间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘,形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。,实验室检查 伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。,4.临床表现（3）X线查与实验室检查非对称性关节间隙变窄，,9,5.膝关节OA诊断标准,1.近一月内反复膝关节疼痛,2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成,3.关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC,2000个/ml,4.中老年患者（40岁）,5.晨僵30分钟,6.活动时有骨摩擦感（音）,5.膝关节OA诊断标准1.近一月内反复膝关节疼痛,10,6.治疗,目的,：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量,治疗原则,：非药物与药物治疗相结合的综合治疗，方案应个体化,6.治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功,11,6.1非药物治疗,（1）,自我行为疗法：,适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯,减肥：,有氧锻炼(如游泳、自行车等),功能训练：,如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度,6.1非药物治疗（1）自我行为疗法：适量活动，减少不合理的,12,6.1非药物治疗,（2）,物理治疗:,热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等,行动支持:,主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等,改变负重力角线,根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋,6.1非药物治疗（2）物理治疗:热疗、水疗、超声波、,13,6.2 药物治疗,（3）全身镇痛药,用药原则,：,用药前进行风险评估,，关注潜在内科病,根据患者,个体情况,，剂量个体化,尽量使用,最低有效剂量，避免过量用药,及同类药物重复或叠加使用,用药3个月，根据病情选择,检查血、大,便常规，大便潜血及肝肾功能。,6.2 药物治疗（3）全身镇痛药 用药原则：,14,6.2 药物治疗,（4）全身镇痛药,用药方法,一般选用,对乙酰氨基酚,，最大量 不超过4g/d,对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、肝、,肾、心血管疾病风险 后，可使用,NSAIDs，,若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选,择 COX-2抑制剂,NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用,曲马,多、阿片类镇痛剂,6.2 药物治疗（4）全身镇痛药用药方法,15,6.2 药物治疗,（3）关节腔注射,透明质酸钠,可,联合,关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液,糖皮质激素,对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素。但,不主张随意应用，更反对多次反复使用,，一般每年最多不超过34次,6.2 药物治疗（3）关节腔注射透明质酸钠 可联合关节腔注,16,6.2 药物治疗,（5）软骨保护剂,软骨保护剂,包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状,6.2 药物治疗（5）软骨保护剂软骨保护剂 包括双醋瑞因,17,6.2,外科治疗,（1）,OA外科治疗的目的,：,进一步协助诊断；,减轻或消除疼痛；,防止或矫正畸形；,防止关节破坏进一步加重；,改善关节功能；,综合治疗的一部分。,6.2 外科治疗（1）OA外科治疗的目的：,18,6.2,外科治疗,（2）,OA外科治疗的方法,游离体摘除术；,关节清理术；,截骨术；,关节融合术；人工关节置换术,外科治疗的途径,关节镜(窥镜)和开放手术。,6.2 外科治疗（2）OA外科治疗的方法,19,如何理解“指南”,避免治疗误区？,如何理解“指南”避免治疗误区？,20,正确认识人体滑膜关节,正常软骨可以减少,骨与骨的磨擦,正确认识人体滑膜关节正常软骨可以减少,21,了解：软骨退化是骨关节炎的焦点,骨端有保护垫（骨）,保护，骨与骨之间不,会发生直接摩擦和冲,撞,软骨退时人体运动，,骨之间会发生直接摩,擦，产生疼痛及骨质,增生等骨损害,了解：软骨退化是骨关节炎的焦点骨端有保护垫（骨）,22,误1.将骨关节炎等同于骨质疏松,骨关节炎主要是软骨退化、磨损；骨质疏松是由于骨的有机成份和矿物质减少造成的骨质减少，常由缺钙或缺乏维生素引起。但,也可同时都有,误1.将骨关节炎等同于骨质疏松 骨关节炎主要是软骨退化,23,误2.没有接受/进行规范治疗,不少中老年人，骨关节炎是年年治，年年发，就像一个摘不掉的“紧箍咒”。其实，之所以存在久治不愈的情况，很重要的一个原因就在于没有,接受或进行规范化的治疗,误2.没有接受/进行规范治疗 不少中老年人，骨关节炎,24,误3.未能尽早发现与就诊,身体某个或某些关节开始运转不自如时，没有想到可能患上了骨关节炎；时常感觉手脚僵硬或久坐后突然感到有些关节像“上了锁”一样动弹不得；或关节活动时骨头互相触碰时喀嚓的声音时，,未能提高警惕，及时就诊,误3.未能尽早发现与就诊 身体某个或某些关节开始运转不自,25,久坐后突然感到关节像“上了锁”一样,动弹不得，应提高警惕，及时就诊！,久坐后突然感到关节像“上了锁”一样,26,误4.年轻人不会得骨关节炎,由关节外伤、关节过度使用引起继发性骨关节炎往往与年龄因素无关。据调查，近年来“有车一族”、运动爱好者等,中青年骨关节炎明显上升趋势,误4.年轻人不会得骨关节炎 由关节外伤、关节过度使用引起,27,误5.骨关节病是小病,不少,患者认为骨关节病是小病，扛一扛就过去了。没有接受有效治疗，关节病损必然越来越严重，,最后可致残,误5.骨关节病是小病 不少患者认为骨关节病是小病，扛一扛,28,误6.依赖口服药忽视副作用,由于大多数患者年龄较大，对这类药物的副反应大，如胃肠道反应、肾毒性、血象改变等。,应评估与监控,目前没有一种药物,能够逆转骨关节炎,患者的病理改变,误6.依赖口服药忽视副作用 由于大多数患者年龄较大，对这,29,误7.不疼就是“治愈”,很多骨关节炎患者经治疗后，尤其关节注射后“不疼”了就以为达到治疗目的。但这并不意味着已经治愈，只要关节软骨还没有恢复正常，疼痛随时会再次出现。并且反复发作，病情将进一步恶化。因此，,必须坚持较长期的综合治疗,误7.不疼就是“治愈”很多骨关节炎患者经治疗后，尤其关,30,对早前的骨关节炎患者，可以实行保守治疗，如牵引、针灸、药物、按摩等；对于中晚期患者以及保守治疗无效的，可以考虑行微创治疗或应用软骨保护剂改善病情；,真正需要开刀换关节的是极少数,误8.轻视微创与辅助治疗,对早前的骨关节炎患者，可以实行保守治疗，如牵引、针灸、,31,（1）关节腔注射,一般用得宝松1ml关节注射，4周后症状未完全消失可重复1次,透明质酸钠 能减轻关节间隙磨擦，缓解疼痛，改进关节功能,2ml/次关节腔注射,（注射前先抽积液）,每周1次，连续35/次,（1）关节腔注射一般用得宝松1ml关节注射，4周后症状未完全,32,（2）软骨保护剂,氨基葡萄糖 1969年德国首次临床验证硫酸氨基葡萄糖,(glucosamine，GS),治疗OA，近20年来，许多短程和长程随机双盲对照研究的结果都提示，该产品既能抗炎止痛，又能延缓膝OA发展的作用,（对软骨代谢具有良好的保护作用）,。,（2）软骨保护剂,33,误9.忽视体重对骨关节炎的影响,超重的人更易患膝关节骨关节炎,*,超重增加了承重关节的负荷，促进软骨破坏。步行过程，作用在髋、膝关节的作用力约为体重的2,3倍,*,肥胖可通过代谢过程的中间产物诱发OA的发生,误9.忽视体重对骨关节炎的影响,34,误10.缺少对保护关节具体指导,自失保护,经常蹲下或跪下取物、坐低凳子、睡低床，增加关节的磨擦和负重,错误锻炼,如膝关节炎患者喜欢用打太极（反复蹲起）、爬山等运动来锻炼关节，但这只会增加关节扭力或使关节面负荷过大，致关节磨损更厉害,误10.缺少对保护关节具体指导,35,6.1非药物治疗,（1）,自我行为疗法：,减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯；,减肥：,有氧锻炼(如游泳、自行车等)；,功能训练：,如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度；,肌力训练,6.1非药物治疗（1）自我行为疗法：减少不合理的运动，适量,36,6.1非药物治疗,（2）,物理治疗:,热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等；,行动支持:,主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等；,改变负重力角线,根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋。,6.1非药物治疗（2）物理治疗:热疗、水疗、超声波、,37,期望,炎性细胞因子的抑制剂,基因治疗,骨关节炎的基因治疗,自体软骨细胞移植,其他：,期望炎性细胞因子的抑制剂,38,（1）激光针刀微创技术,激光针刀治疗是富有中国特色的微创技术，很受早中期患者欢迎。其针头前端是0.5毫米左右的针刀模式，用来剥离松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接上激光消炎止痛，可预防粘连,（1）激光针刀微创技术 激光针刀治疗是富有中国特色的微创,39,（2）臭氧洗涤术,臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，在X光或CT导向下，将0.5毫米左右的穿刺针介入病变关节，注入一定浓度的医用臭氧消除关节内无菌性炎症，并达到抗炎、止痛的目的,（2）臭氧洗涤术 臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，在X,40,THATS ALL FOR TODAYTHANK YOU!,THATS ALL FOR TODAYTHANK YOU,41,