,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,生态系统的结构,*,重症肺炎患者,护理查房,了解重症肺炎诊断及表现,熟悉一般护理查体流程,掌握重点护理措施,查房目的,主要内容,病例介绍,护理查体,疾病相关知识,护理诊断及护理措施,基本资料,患者,王某某,，男，,66,岁，离（退）休人员，主因：,呼吸困难伴意识障碍,于,2016-06-14 11:00,入院。,现病史,患者于,2015-08-04,无明显诱因出现呼吸困难，持续约,10,余分钟呼吸困难自行缓解，未予重视。约,10,分钟后家属发现患者意识不清，紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾上腺素,1mg,静注等治疗。,现病史,约二十分钟后患者心电监护提示转复窦性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给予抗感染治疗后可好转出院。,几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以,“,重症肺炎,”,收入院。,既往史,肌萎缩侧索硬化症,14,个月余，前列腺增生、颈椎间盘突出病史,13,个月。,入,ICU,查体,患者呈昏迷状态，,T,39.1,，,Bp,94/52,mmHg,，,SpO,2,88,%,，,R,自,33,次,/,分，双侧瞳孔直径,3.0,mm,，对光反射灵敏，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心电监护示窦性心律，,HR,118,次,/,分，律齐，腹软，肠鸣音弱。,急查血常规：血白细胞高达,12,10,9,/L,。,血气分析：,pH:,7.35,PaO,2,56,mmHg,PaCO,2,60,mmHg,PaO,2,/FiO,2,30,次,/min;,2.,氧合指数,(,PaO,2,/FiO,2,),20,mg/dL,）,6.,白细胞减少症（,WBC,计数,4,10,9,/L,）,7.,血小板减少症（血小板计数,100,10,9,/L,）,8.,体温降低（中心体温,36,）,9.,低血压需要液体复苏。,符合,1,项主要标准，或至少,3,项次要标准即可诊断。,治疗原则,一般支持疗法,：卧床休息，注意保暖，发热者给予物理降温。,抗感染治疗,：原则是早期、足量和联合应用抗生素。,机械辅助通气治疗,。,治疗原则,补充血容量,：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。,纠正酸碱平衡紊乱,：酸中毒的患者首选,5%,碳酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。,应用血管活性药物。,治疗原则,糖皮质激素的应用,：如氢化可的松。,营养支持治疗,。,并发症的治疗,：如中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。,护理诊断,清理呼吸道无效,与,分泌物过多,、,粘稠、咳嗽无效,有关,体温过高,与肺部感染有关,有,皮肤完整性受损,的危险,与病情重、长期卧床有关,营养失调,低于机体需要量,潜在并发症,VAP,潜在并发症,感染性休克,清理呼吸道无效,环境：合适的室温和湿度,促进有效排痰,背部叩击,震肺,机械吸痰,用药护理,体温过高,物理降温和药物降温,保持清洁和舒适,补充营养和水分,用药护理,病情观察,可疑的深部组织损伤,临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。,特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出，必须在完成清创后才能准确分期。,可疑的深部组织损伤,护理重点,谨慎处理，明确可能存在的深部损害,。,严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。,密切观察伤口变化。,期（Stage ,),临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。,特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。,期（Stage ,),护理重点,避免受压，应用水囊。,保护创面：盐水清创,+,重组人表皮生长凝胶,+,水胶体敷料,根据渗液,情况,选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。,预防压疮新理念,减压：翻身,90,30,尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短,不宜使用气垫圈,禁止按摩,禁止使用烤灯,避免过度清洁皮肤,不正确的消毒及换药频次,压疮管理,营养失调,妥善固定留置胃管,保证每日输入量,定时回抽、冲管,给予高营养物质,潜在并发症,VAP,体位管理,手卫生,无菌操作,口腔护理,呼吸道管理,合理应用抗生素,尽早脱机,床头抬高角度,呼吸道管理,呼吸机管路管理,适时、有效吸痰,气囊的管理,尽早拔除气管插管,充分湿化气道,监测管理,气囊压力监测,潜在并发症 感染性休克,病情监测：包括生命体征、皮肤黏膜、出入量、实验室检查等,抢救配合：,病人取中凹卧位,高流量吸氧,用药护理,疑难问题,患者发生压疮后应该如何处理，才能使其更好更快的愈合？,