,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,室性心律失常,室性心律失常,1,宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法,宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法,2,VT诊断线索 1,VT诊断线索 1,3,VT诊断线索 2,aVR导联起始R波,胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。,负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏）,正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但,这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）,VT诊断线索 2aVR导联起始R波,4,VT诊断线索 3,VT诊断线索 3,5,无人区电轴的SVT,窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）,左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于旁路插入心室部位的VT,无人区电轴的SVT,6,VT诊断线索：室房分离,注意在,、aVF,和,V1,导联仔细寻找，特别强调：有时STT波形态的不规整往往是由于室房分离造成。,VT诊断线索：室房分离注意在、aVF和V1导联仔细寻找,7,VT诊断线索：V1、V6形态,VT诊断线索：V1、V6形态,8,LBBB型VT,V1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，S波降至顿挫和RS时限70 ms符合任何一条均提示室速,V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速,（前壁心肌梗塞时例外）,LBBB型VTV1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，S,9,RBBB VT,右束支阻滞型 单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速.V6呈QR、QS、RS等,R/S1万/24hHolter,有明显自觉症状/药物无效或不愿服药,希望根治,消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（IIb）,非频发的室早、无症状者不属适应征,室早消融指征频发室早1万/24hHolter,26,室早性心肌病,44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难,既往高血压病史,吸烟史,PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无节段性运动异常;无瓣膜疾病,MRI:无ARVD,符合扩心病表现,CAG:无冠状动脉狭窄,Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%,室早性心肌病44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难Holter,27,室早的消融与心功能的改善,Ensite标测与靶点图,术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62%,24h的PVC:2200,室早的消融与心功能的改善Ensite标测与靶点图,28,右室和左室流出道并存病灶的室早,右室和左室流出道并存病灶的室早,29,消融成功后,消融成功后,30,室早危害及消融益处,频发室早可导致左室功能障碍,频发室早可引起扩张性心肌病,室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等,心梗后室早多位于室速折返环的出口上,消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能,消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,室早危害及消融益处频发室早可导致左室功能障碍,31,特发性室性心律失常类型,特发性室性心动过速：,特发性室性早搏；,特发性室颤；,特发性室性心律失常类型特发性室性心动过速：,32,室性心律失常的治疗策略,药物治疗,：预防或终止VT，但属对症治 疗，效果差；,副作用；,器械治疗,：体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（ICD）,根治性疗法,1 外科手术,2 导管射频消融消融,室性心律失常的治疗策略药物治疗：预防或终止VT，但属对症治,33,特发性室颤,原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的。,国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。,目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。,特发性室颤原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维,34,室早触发特发性室颤的消融治疗,Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,Circ J 2008;72:1025 1029,室早触发特发性室颤的消融治疗Bruada综合征患者中频发室早,35,室早触发ICD电风暴的消融,ICD植入术后发作电风暴,Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensite标测靶点处提前QRS波80ms,靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE 2004:957-959,室早触发ICD电风暴的消融ICD植入术后发作电风暴Ensit,36,2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南,ICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(Class I,C)；,束支折返性室速（Class I,C）；,无休止单形性室速（Class II a）；,低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(Class I)或非持续性室速(Class II a)；,陈旧性心肌梗死（EF40）患者，导管消融可考虑替代ICD治疗(Class II b)；,局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(Class II b)。,2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南IC,37,器质性心脏病室速消融现状,CHD：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外的VT消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。,DCM：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消融成功率低，复发率高。,ARVC：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。,先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。,束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功率甚至达100。,器质性心脏病室速消融现状CHD：心梗后疤痕相关室速是器质性,38,消融策略,局灶性VT,折返性VT:,关键折返通路；,出口；,多个小折返聚集？,点状消融,线性消融,片状消融,消融策略局灶性VT点状消融,39,拖 带 现 象,(,entrainment),Constant fusion,progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical signs of entrainment,拖 带 现 象(entrainment)Constant f,40,拖带标测部位与折返环的关系,Stevenson,WG,.et al.,Circulation,1993,88:1647,隐匿性拖带-缓慢传导区,PPI-TCL=30 ms,S-QRS=EG-QRS,S-QRS/TCL分类,-出口（30%）,-中心或近端,（30%70%）,-内环/旁观者（70%）,拖带标测部位与折返环的关系Stevenson WG.et,41,42,拖带与折返性心动过速,HISd,RAp,RAm,RAd,CSd,V1,ABL,CSp,100 ms,*,240 ms,240 ms,PPI,TCL,220 ms,A1A1,had PPI-TCL20 ms(37%vs 10%,P=0.01),JCE.2004 Dec;15(12):1409-15.,拖带与折返性心动过速HISdRApRAmRAdCSdV1AB,43,110,110,360 ms,360 ms,S,360 ms,330 ms,DP,DP,（PPI）,S,应用拖带标测引导ARVC合并室速的消融,Courtesy of Dr.Zulu Wang,110 110 360 ms 360 ms S360 ms,44,室性心律失常诊治建议,合并器质性心脏病VTICD、RFCA,特发性VTRFCA,特发性室早动态心电图争取RFCA,特发性室颤ICD、RFCA,室性心律失常诊治建议合并器质性心脏病VTICD、RFCA,45,