,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,临床基本护理技术,1,ppt课件,临床基本护理技术1ppt课件,项目十七 医疗护理文件执行与记录,2,ppt课件,项目十七 医疗护理文件执行与记录2ppt课件,1.,医疗与护理文件 的记录、管理要求,一、医疗与护理文件记录的重要意义,1,沟通信息,2,提供教学与科研资料,3,提供评价依据,4,提供法律依据,3,ppt课件,1.医疗与护理文件 的记录、管理要求一、医,二、书写要求,（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。,（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写,（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。,（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。,（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。,4,ppt课件,二、书写要求（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求,（一）医疗与护理文件的管理,1,各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。,2,必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。,3,患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。,5,ppt课件,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求（一）医疗与护理文件的,4,护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：,体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。,病区报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,6,ppt课件,4护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：6ppt课件,住院期间病案排列顺序,1,体温单,2,医嘱单,3,入院病历及入院记录,4,诊断、治疗计划,5,病程记录,6,会诊单,7,辅助诊断检查报告单,8,护理记录单,9,病案首页,10,住院证,11,门诊病案,7,ppt课件,住院期间病案排列顺序1体温单7辅助诊断检查报告单 7p,出院（转院、死亡）后病案排列顺序,1,病案首页,2,住院证（死亡者加死亡报告单）,3,出院或死亡记录,4,入院病历及入院记录,5,诊断、治疗计划,6,病程记录,7,会诊记录,8,辅助诊断检查报告单,9,护理记录文件,10,病案首页,11,医嘱单,12,体温单,8,ppt课件,出院（转院、死亡）后病案排列顺序1病案首页7会诊记录8p,1.,医疗与护理文件的书写,一、体温单,（一）眉栏,（二）,42,40,横线之间,（三）体温、脉搏、呼吸的记录,（四）底栏各项,9,ppt课件,1.医疗与护理文件的书写一、体温单9ppt课件,二、医嘱单,医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。,（一）医嘱的内容,医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。,10,ppt课件,二、医嘱单医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执,（二）医嘱的种类,1,长期医嘱,医嘱有效期在,24h,以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,（,1,）定期执行的长期医嘱,（,2,）长期备用医嘱 需要时用，有效期在,24h,以上，须由医生开写停止医嘱方为失效。,11,ppt课件,（二）医嘱的种类1长期医嘱11ppt课件,12,ppt课件,12ppt课件,2,临时医嘱,医嘱有效期在,24h,以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行,1,次。,（,1,）指定执行时间的医嘱,（,2,）临时备用医嘱：需要时用，仅在,12h,内有效，只执行,1,次，过期未执行则失效,（,3,）需一日内连续执行几次,13,ppt课件,2临时医嘱 医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时间内,14,ppt课件,14ppt课件,（三）医嘱的处理,1,处理原则：,（,1,）先执行，后转抄。,（,2,）先急后缓。,（,3,）先临时后长期。,（,4,）医嘱执行者签全名。,15,ppt课件,（三）医嘱的处理 1处理原则：15ppt课件,2,医嘱的处理,（,1,）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。,（,2,）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。,16,ppt课件,2医嘱的处理（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打,（,3,）备用医嘱,临时备用医嘱（,s o s,）,：,仅在,12h,内有效，只执行,1,次，过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。,长期备用医嘱（,p r n,）,每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录,1,次，以供下一班参考。,17,ppt课件,（3）备用医嘱 临时备用医嘱（s o s）：17ppt课,3,停止医嘱的处理,先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。,18,ppt课件,3停止医嘱的处理先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，,4,重整医嘱,医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。,重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。,抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。,19,ppt课件,4重整医嘱 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。,当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销,20,ppt课件,当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并,注 意 事 项,1,医嘱必须经医生签名后方可生效,一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。,2,严格执行查对制度,3,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。,4,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,21,ppt课件,注 意 事 项1医嘱必须经医生签名后方可生效21pp,三、出入液量记录,（一）内容与要求,1,摄入量,包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。,2,排出量,主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。,22,ppt课件,三、出入液量记录（一）内容与要求22ppt课件,（二）记录方法,记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。,7,时至,19,时用蓝钢笔记录，,19,时至次晨,7,时用红钢笔记录。,12h,做小结，在,19,时记录的后面用蓝钢笔记录；,24h,做总结，在次晨,7,时记录的后面用红钢笔记录，并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。,23,ppt课件,（二）记录方法记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开,四、特别护理记录,特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。,（一）记录内容,1,病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等,2,入出液量,3,药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法、时间及治疗护理后的反应,4,病情小结,24,ppt课件,四、特别护理记录特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊,（二）记录方法,1.,用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。,2.,上午,7,时至下午,7,时用蓝笔记录，下午,7,时至次晨,7,时用红笔记录。,3.,入了液量每,12,小时用蓝笔作一小结，每,24,小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。,4.,特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。,25,ppt课件,（二）记录方法1.用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。25ppt,26,ppt课件,26ppt课件,五、病区值班报告,病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。,病区值班报告保存一年。,27,ppt课件,五、病区值班报告病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病,（一）书写要求,1,必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。,2,日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。,3,姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。,28,ppt课件,（一）书写要求1必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心,（二）书写顺序及内容,1,填写眉栏各项,2,减员：出院、转院及转科、死亡,3,增员：入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。,4,本班重点病人：手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。,5,预备工作交待,6,页数、签名。,29,ppt课件,（二）书写顺序及内容1填写眉栏各项 29ppt课件,30,ppt课件,30ppt课件,谢 谢！,31,ppt课件,谢 谢！31ppt课件,