单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,下腔静脉滤器置入和取出术,曹碧芳,下腔静脉滤器置入和取出术曹碧芳,概述,下腔静脉滤器（,IVCF,）是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引肺动脉栓塞而设计的一种装置。,肺动脉栓塞的临床表现突发胸痛、胸闷、呼吸困难与紫绀，严重者出现休克，病死率,30%,。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国肺动脉栓塞的年发病率,60,万，病死率,25%-30%,（,15-20,万）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的增加，肺动脉栓塞的发生率也不断上升。北京阜外医院连续,900,例尸体检查证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管病的,11%,。,概述 下腔静脉滤器（IVCF）是为了预防下,概述,肺动脉栓子,75%-90%,来原于下肢深静脉和盆腔静脉纵内的血栓。既往为了预防和减少肺栓塞的发生常用结扎下腔静脉或缝线在下腔静脉（,IVC,）内编织下腔内滤网的方法，以阻挡,IVC,系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是,1967,年推出的,Mobin-Uddin,伞形滤器系统，需要切开静脉方可置入。经过,40,多年的不断改进，滤器的品种不断增多，滤过效果显著，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉,概述 肺动脉栓子75%-90%来原于下肢深静脉,概述,方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉,阻塞等并发症也逐渐引起临床的关注。目前滤分为,临时滤器、永久性滤器和可取出滤器,3,类。,概述方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉,下腔静脉滤器植入取出术规范课件,一、,IVCF,置入、取出的适应证与禁忌症,（一）、,IVCF,置入的适应证,1,、绝对适应证,：（,1,）已经发生肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者。（,A,）存在抗凝治疗禁忌证者。（,B,）在抗凝治疗过程中发生出血等并发症者。（,C,）经充分抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。（,2,）肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。（,3,）髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。（,4,）、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。（,5,）急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者。,2,、相对适应证：主要为预防性滤器置入，需,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症（一）、IVCF置入的,一、,IVCF,置入、取出的适应证,要谨慎（,1,）严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。包括：,A,、闭合性颅脑损伤。,B,、脊髓损伤。,C,、下肢多发性长骨骨折。（,2,）临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。（,3,）慢性肺动脉高压伴高凝状态。（,4,）高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。（,5,）高龄、长期卧床伴高凝状态。,（二）、,IVCF,置入禁忌证,1,、绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄,一、IVCF置入、取出的适应证 要谨慎（1）严重创伤，伴,一、,IVCF,置入、取出的适应证与禁忌症,2,、相对禁忌证,：（,1,）严重大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者。（,2,）伴有菌血症或毒血症者。（,3,）未成年人。（,4,）下腔静脉直径大于或等于备用滤器的最大直径者。,（三）、,IVCF,取出适应证,1,、临时性滤器或可取出滤器。,2,、滤器置入术后时间未超过说明书规定的期限。,3,、造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症 2、相对禁忌证：,一、,IVCF,置入、取出的适应证与禁忌症,4,、预防性置入滤器后，经过其它治疗已经不需要滤器保护的患者。,（四）、,IVCF,取出的禁忌证,1,、永久性滤器置入术后,2,、可取出滤器置入时间已超过说明书所规定期限。,3,、,造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓和较多新鲜血栓。,4,、已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。,一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症 4、预防性置入滤,术前准备,1,、患肢超声或（和）血管造影检查：了解,DVT,的范围、程度的性质。必要时做增强,CT,和,CTA,检查以明确肺动脉栓塞的情况。,2,、凝血功能和肝肾功能的测定：包括凝血酶原时间（,PT,）和国际标准化比值（,INR,）、纤维蛋白原（,FIB,）、活化部份凝血活酶时间（,APTT,）、凝血酶时间（,TT,）、,D-,二聚体检测（,0-0.256ng/L,）、肝功能、肾功能和血常规检查。,术前准备,3,、签署知情同意书 向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。,4,、准备好手术所需的器材和药品 备好,IVCF,和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液（,12500U/,支）,1-2,支，对比剂,50-100ml,，溶栓药如尿激酶,20,万,-100,万,U,及各种急需药品。准备并调试好心电监护议、氧气、吸引器备用。,3、签署知情同意书 向患者和家属介绍滤器,体位,平卧于介入床上,体位平卧于介入床上,二、,IVCF,种类和选择,因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。,1,、目前常用的,IVCF,（,1,）临时性,IVCF,：,LGTTempofilter,（,LGT-TF,），通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状的锚索相连。,LGT-TF,设计置入时间为,6,周，需要取出滤器时，局麻下作小切口分离出锚索，将锚索、留置管和滤器一起撒出即可。（,2,）永久性,IVCF,：,A,、,Simon Nitinol Filter,（西蒙型滤波器）,(SNF):,可经两侧股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉及肘前静脉置入。,B,、,Trap Ease Filter,（安逸陷阱滤波器）（,TEF),：可经两侧股静脉、颈,二、IVCF种类和选择 因不同生产厂家和不同产品操作方法,滤器,滤器,内静脉置入。,C,、,LP-Vena Tech FilterL,（集总电路滤波器）,(P-VTF),：,可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。（,3,）可取出,IVCF,：本类滤器置入后可在规定的时间内取出，也可以不取出成为永久性滤器。,A,、,Gunther Tulip Filter,（冈瑟郁金香滤波器）,(GTF),：可以经两侧股静脉及颈内静脉置入，作为临时滤器在置入后,12,天内可经颈内静脉由专用回收器取出。,B,、,Opt Ease Filter,（选择易过滤器）,(OEF):,置入方法同,TEF,，置入后,12,天可一侧股静脉用鹅颈或其它圈套器结合导引管取出。,C,、,ZQL,型可取出腔静脉滤器可经两侧股静脉及右侧颈,内静脉置入。C、LP-Vena Tech Filter,二、,IVCF,置入和取出的方法,内静脉置入，置入方法类似,2,节,Z,形支架，置入,2,周内可经右侧颈内静脉取出。,D,、,Aegisy(,腔静脉滤器）可取出滤器，可经两侧股静脉置入，置入后两周内可经股静脉取出，取出方法同,OEF,。,2,、,IVCF,置入的步骤（,1,）选择入路：,IVCF,一般经健侧股静脉置入，但当双侧髂静脉内均有血栓或,IVC,内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。（,2,）,IVC,造影：所有,IVCF,置入前均需作,IVC,造影，了解,IVC,的形态、管径、有无血管迂曲、腔,二、IVCF置入和取出的方法 内静脉置入，置入方法类似2,二、,IVCF,置入和取出的方法,内血栓、解剖变异（重复,IVC,或左侧,IVC,）等。（,3,）确定双侧肾静脉开口的位置：滤器一般放于肾静脉开口下缘以下的,IVC,内，但造影时肾静脉水平或其下,4cm,内的,IVC,内有血栓时，滤器应置于肾静脉水平以上。（,4,）选择滤器：滤器的选择应根据患者年龄、病程、,IVC,的形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年青者和新鲜或较短的血栓推荐使用临时性滤器或可取出滤器。长度超过,20cm,推荐选用可取出滤器或永久性滤器。（,5,）置入操作：先置入滤器输送鞘，然后经输送鞘将滤器缓缓送入，,X,线,二、IVCF置入和取出的方法 内血栓、解剖变异（重复IV,二、,IVCF,置入和取出的方法,下反复核对肾静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直到弹开、释放。（,6,）,IVC,造影复查：滤器置入后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜程度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对于可取出滤器应仔细观察分析滤器取出钩与,IVC,壁的距离，以距离,5mm,较为理想，提示取出成功率高。,3,、,IVCF,取出步骤（,1,）确定滤器取出途径：可取出滤器需根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。（,2,）,IVC,造影：临时性或可,二、IVCF置入和取出的方法 下反复核对肾静脉位置无误后,下腔静脉滤器植入取出术规范课件,二、,IVCF,置入和取出的方法,取出滤器在取出前需行下肢静脉和,IVC,超声或造影，评估滤器取出的风险，如下肢静脉和或,IVC,内仍有较多游离血栓，对临时性滤器而言可适当延长滤器置入时间，也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器；对可取出滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久性滤器。（,3,）取出滤器,:,对于临时滤器，直接将与滤器相连留置管拉出体外即可，对于可取出滤器需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶圈套器取出。（,4,）检查滤器：观察滤器是否完整、有无断折；滤器内的血栓量及性质，必要时留取标,二、IVCF置入和取出的方法 取出滤器在取出前需行下肢静,二、,IVCF,置入和取出的方法,本送病理检查。（,5,）,IVC,造影：取出滤器后血管造影复查观察,IVC,管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评诂,IVC,壁有无损伤。,（三）注意事项：,1,、在选择滤器时应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起,IVC,阻塞的概率。,2,、可取出滤器取出前行超声或造影检查如果发现,IVC,内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃滤器取出,二、IVCF置入和取出的方法 本送病理检查。（5）IVC,二、,IVCF,置入和取出的方法,的计划，以避免取出过程中发生致命性肺栓塞。,3,、可取出滤器置入时间如超过规定期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖,IVCF,的亲生内皮而导致,IVC,内膜的损伤。,4,、可取出滤器的取出钩如嵌顿在,IVC,内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评诂尤为重要，必要时可作多角度,IVC,造影。,5,、任何情况下均不能强行拽出滤器，以避免,IVC,管壁撕裂伤引起大出血。,二、IVCF置入和取出的方法 的计划，以避免取出过程中发,二、,IVCF,置入和取出的方法,四、术后处理,1,、,IVCF,置入后宜进行抗凝、溶栓、机械清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面可以防止或减少,IVC,阻塞的发生。,2,、对已经发生肺动脉栓塞的患者，在置入,IVCF,后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。,3,、对于永久性滤器置入（含可取出滤器未取,二、IVCF置入和取出的方法四、术后处理,二、,IVCF,置入和取出的方法,出）者，若无抗凝禁忌，推荐长期口服抗并、凝剂如华法林，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使,PT,的,INR,值维持在,2.0-3.0,。,4,、分别在滤器置入术后,1,、,3,、,6,个月各随访,1,次，摄腹部平片，并在滤器置入后,6,个月作顺流,IVC,造影和（或）超声检查，之后每年随访,1,次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及,IVC,血流状况。,二、IVCF置