单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤合并心衰的非药物治疗,流行病学,房颤患者心衰发病率,33/1000,人次,/,年,心衰患者房颤发病率,54/1000,人次,/,年,45%,的房颤患者合并心衰,incidence of first CHF,in individuals with AF,incidence of first AF,in individuals with CHF,Wang TJ,et al.Circulation 2003:107:2920-5,心衰程度与房颤,Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D,房颤合并与不合并心衰,年龄,房颤病程,合并基础疾病,房颤性质,心房纤维化,触发子,/,基质,房颤合并心衰,更高龄,长,多,持续,/,永久,/,房颤不合并心衰,相对年轻,短,少,阵发,/,心衰死因与非药物治疗,泵衰竭,心律失常,VT/VF/,心动过缓,房颤,抗心动过缓起搏,ICD,C,RT,起搏预防,房颤导管消融,J Cardiac Fail 2008;14:232-237,7,AF,Ablation,CRT,房颤合并心衰的非药物治疗,CRT,CRT,治疗心衰的机制,心脏整体活动再同步化,1,、优化,A-V,改善左侧房室机械运动的时相关系,2,、改善心室收缩的协调性,3,、减少房室瓣返流,拮抗神经内分泌，逆转心室重构,抗心律失常作用,CRT,治疗心衰的机制,第四阶段：,2007ESC,和,2008AHA,指南,心衰合并房颤的,CRT,治疗,上升为,IIa,类适应症,心衰合并房颤的双心室再同步起搏,有关,CRT,的临床研究大多只限于窦性心律的心衰患者,心衰合并房颤的,CRT,临床研究,MUSTIC AF,OPSITE,PAVE,MILOS,AVERT AF,房室结消融,+CRT,心衰伴房颤和心室传导异常的患者,房室结消融,+CRT,治疗后左心室功能的改善与窦律者相似,J Am Coll Cardiol 2006;48:73443,CRT+,房室结消融,心衰合并房颤的患者进行,CRT,治疗但,不,消融房室结，心功能亦显著改善，但改善程度不如窦律者,Rev Esp Cardiol.2008;61(4):422-5,房颤,/,窦律的心衰患者,CRT,疗效对照,心衰伴房颤的患者,CRT,治疗的临床获益与窦律者相似,Am J Cardiol 2007;99:12521257,CRT,治疗对于心衰患者房颤发病率的影响,CRT,治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率,但无论是否发生房颤，均可改善预后,Circulation,.2006;114:18-25,CRT,对阵发房颤心衰患者房颤负荷的影响,Am J Cardiol 2007;100:268 272,CRT,治疗可显著降低阵发房颤的心衰患者的房颤负荷,CRT,治疗逆转心房功能,CRT,治疗,3,月后,CRT,治疗可改善左右心房的泵功能,可使左心房逆重塑，缩小左心房内径,J Am Coll Cardiol 2007;50:77885,CRT-P/D,用于严重收缩性心力衰竭心脏再同步治疗建议,2008ACC/AHA/HRS,有症状的,NYHA,心功能分级,III-IV,级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，,LVEF 35%,，,QRS,增宽,120ms,，窦性心律。（,I,，,A,）,有症状的,NYHA,心功能分级,III-IV,级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，,LVEF35%,，,QRS,增宽,120ms,，,房颤律。（,IIa,，,B,）,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,CRT-P/D,用于心力衰竭的心脏再同步治疗建议,2007 ESC/EHRA,有症状的,NYHA,心功能分级,III-IV,级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，,LVEF35%,，左心室扩大（左心室舒张末内径,55mm,；左心室舒张末内径,30mm/m,2,，左心室舒张末内径,30mm/m,身高,），正常窦性心律并且,QRS,增宽（,120ms,）。,永久房颤的心衰,患者的双心室起搏治疗建议,：,有症状的,NYHA,心功能分级,III-IV,级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，,LVEF35%,，左心室扩大，永久房颤有房室结消融适应症。,（,IIa,，,C,）,AF Ablation,心衰患者维,持窦律与生活质量,维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力,对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要,如不能显著提高生存率，治疗应以降低住院率和改善生活质量为目标,Steven N.Singh,et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:72130,合并心衰的房颤导管消融,导管消融可改善心功能,Li-Fern Hsu,et al.N Engl J Med 2004;351:2373-83,PHILIP J.GENTLESK,et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2007(18),9-14,房颤合并心衰者导管消融后,78,成功维持窦律，消融后,左心室功能、症状、运动耐,力、生活质量均改善。,合并心衰的房颤患者导管消,融的成功率与无心衰者相,似（,87%vs86%,），但消融次,数多于无心衰者。,消融后无论房颤有无复发，,心功能均得到改善,。,阵发,/,持续,/,永久房颤导管消融后生存率,Koonlawee Nademanee,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:843,9,房颤导管消融后远期生存率：,窦律者房颤者,窦律,EF,40%,者,窦律,EF,40%,者,房颤,EF,40%,者,房颤,EF,40%,者,1-,解剖隔离,2-,肺静脉隔离,3-,基质改良,4-,去迷走神经,5-,补充消融径线,冠状窦、二尖瓣峡部、房间隔、左房顶部、,Marshall,韧带,6-,消融,CFAE/GP,不同术式的比较,Heart Rhythm 2008;5:1658 1664,CT/MRI,三维重建影像与实时电解剖标测融合技术,Rotational angiography,/ICE/3-D TEE,Heart Rhythm 2009 article in press,新标测系统,新标测、消融导管,多极消融导管：安全有效,2008,，,12,新消融能源,导管消融,房颤伴心衰的患者导管消融转复并维持窦律可明显改善心功能,消融后维持窦律者左心室功能、症状、运动耐力、生活质量均明显改善,导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相似，但可能需要增加消融径线，以及多次消融,改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗,房颤合并心衰的导管消融目前指南仍为二线治疗,肺静脉前庭隔离,VS,房室结消融,+,双室起搏（,PABA-CHF,研究）,入选标准：,药物治疗无效的症状性房颤,LVEF 40%,NYHA II-III,级,方法,:,多中心、随机、,对照试验,随访,6,个月,PVI,Hsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373,PABA-CHF,研究结果,PVI,组,：,80%,无房颤,(,应用,AAD),PAF,由,73%,降为,5%,CAF,由,27%,降为,15%,LVEF,，,6,分钟步行试验生活质量明显改善；,92%,症状改善,AVN/BVP,组：,PAF,由,73%,降为,42%,CAF,由,27%,增加为,58%,仅,4%,症状改善,结论：,PVI,组,优于,AVN/BVP,组,Hsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373,本研究入选患者可能继发于,心动过速性心肌病,（药物无效、快心室率的,AF,）,因此结果有待进一步证实,房颤合并心衰非药物治疗策略选择,年龄大,显著心脏扩大,QRS120ms,心功能,级,心衰在先，房颤在后,CRT,年龄不大,无显著心脏扩大,QRS,120ms,心功能,级,AF,Ablation,房颤在先，心衰在后,房颤合并心衰非药物治疗策略选择,非药物治疗策略,Today&Tomorrow&Future,房颤不伴心衰,房颤伴心衰,扩张型心肌病,房颤伴心衰,缺血性心肌病,房室结消融,+CRT,（,P/D,）,房颤导管消融,房颤导,管消融,+CRT,（,P/D,）,Thank You!,