单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手卫生管理与多重耐药菌感染管理,江西省肿瘤医院院感科 袁水斌,手卫生管理与多重耐药菌感染管理江西省肿瘤医院院感科,内容提要,1,、手卫生概念、手卫生的正确率和依从性,2,、医务人员手卫生监管,3,、多重耐药菌定义和判断标准,4,、医院多重耐药菌的感染管理,内容提要,一、医务人员的手卫生,（一）、手卫生定义：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称,洗手,是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤,污垢,、,碎屑,和部分致病菌的过程。,为达到普通洗手卫生的最,清洁,度，整个洗手时间最好不要少于,20,秒钟。,卫生手消毒,是指医务人员使用速干,手消毒剂,揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。,外科手消毒,是指医务人员在外科手术前用,肥皂,（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手,消毒剂,清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。,一、医务人员的手卫生（一）、手卫生定义：洗手、卫生手消毒、,（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,1,、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（,如存在传染性病原微生物污染时，洗完手后还应进行手卫生消毒,）,2,、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,（三）、洗手或使用速干手消毒剂指征：,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部,位移动到清洁部位时。,接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的,血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。,穿脱隔离衣前后，摘手套后。,进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。,接触患者周围环境及物品后。,处理药物或配餐前。,（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或,“,六步法”洗手过程图,1,、在流动水下，使双手充分淋湿。,2,、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。,3,、认真揉搓双手至少,15,秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤按图中六步法操作。,4,、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。,“六步法”洗手过,（四）、卫生手消毒应遵循以下方法,1,、取适量的速干手消毒剂于掌心。,2,、严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。,3,、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。,（五）、外科手消毒洗手方法,原则,先洗手，后消毒。,不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行,外科手消毒。,方法：,1,、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。,2,、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下,1/3,，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。,3,、流动水冲洗双手、前臂和上臂下,1/3,。,4,、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下,1/3,。,（四）、卫生手消毒应遵循以下方法 1、取适量的速干手消毒剂于,(,六,),、外科手消毒方法,冲洗手消毒方法：,取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下,1/3,，并认真揉搓,2min6min,，用流动水冲净双手、前臂和上臂下,1/3,，无菌巾彻底擦干。流动水应达到,GB 5749,的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,免冲洗手消毒方法：,取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下,1/3,，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,(六)、外科手消毒方法 冲洗手消毒方法：,（七）外科手消毒要求,1,、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。,2,、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。,3,、洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。,4,、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。,5,、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。,手消毒效果应达到的要求,卫生手消毒，监测的细菌菌落数应,10,cfu/cm,外科手消毒，监测的细菌菌落数应,5,cfu/cm,（七）外科手消毒要求 手消毒效,（八）、手卫生设施要求,1,、,非手触式手龙头,：长臂式、脚踏式、感应式。,2,、,清洁剂,：肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。,3,、,干手物品或设施,（应避免二次污染）：最好用干手纸。,4,、,速干手消毒剂,：必须配置。,5,、,洗手池,：应能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。,（八）、手卫生设施要求 1、非手触式手龙头：长臂式、脚踏式、,（九）手卫生依从性和洗手正确率：,依从性也称顺应性，是指医务人员按规定自觉洗手。评价指标：,（,1,）手卫生依从率,（,手术室产房应,100,%,，其他医务人员,应,95,%,）,（,2,）洗手正确率,（,手术室产房应,95%,，其他医务人员,9,0,%,）,要求：,洗手步骤必须全部正确,（,3,）手卫生知晓率,（,医务人员应达,100%,）,（九）手卫生依从性和洗手正确率：（2）洗手正确率（手术室产房,某外科治疗室电脑键盘,表面细菌监测,清洁后采样,清洁前采样,某外科治疗室电脑键盘清洁后采样清洁前采样,我院部分临床科室治疗室洗手肥皂现状（,2013,年）,我院部分临床科室治疗室洗手肥皂现状（2013年,我院某外科治疗室,我院某内科治疗室,我院某外科治疗室我院某内科治疗室,肥皂“干”与“湿”定义：,干,：肥皂表面干爽、较硬及外形呈黄色，或只有表面有水，没有浆湖状屑。,湿,：肥皂外形变成浅黄色或白色，表面变软、有明显的浆湖状屑。,10,10,细菌,100,100,细菌,1000,1000,细菌,2000,2000,表面干爽,17,89.5%,13,76.5%,3,21.4%,0,0%,1,5.6%,表面,湿糊,2,10.5%,4,23.5%,11,78.6%,3,100%,17,94.4%,合计,19,17,14,3,18,数据显示,：,表面染菌量很少（,10 cfu/cm,2,）,的肥皂中,89.5%,是使用中保持表面干爽的肥皂；表面染菌量非常多（,2000 cfu/cm,2,）的肥皂中,94.4%,是表面湿化且呈浆糊状的肥皂。,表,1,、来自江西省肿瘤医院各临床医技科室,71,块使用中肥皂表面细菌数量级别（,cfu/cm,2,）,分布情况 （,样本数及,%,）,肥皂“干”与“湿”定义：1010细菌,10,10,细菌,100,100,细菌,1000,1000,细菌,2000,2000,肥皂标本数,19,17,14,3,18,所占百分比,26.8%,23.9%,19.7%,4.2%,25.4%,数据显示：我院使用中的肥皂,表面细菌,100,cfu/cm,2,的有近一半（,49.3%).,表,2,、,71,块使用中的肥皂表面细菌数（,cfu/cm,2,）各级别分布百分比,结论：,肥皂呈深黄色，表面干爽，肥皂盒干净时细菌很少（,100 cfu/cm,2,）。,而肥皂变成浅黄色，甚至接近白色，表面湿湖状，肥皂盒粘满肥皂屑时细菌非常多。,1010细菌100100细菌10001000细菌,1,、使用中的,A,产品洗手液：,检测了三瓶，细菌数均较少：分别为,48h,无菌生长，,10cfu/ml,40 cfu/ml,。,洗手液剩余量,样本数,细菌数（,cfu/ml,）范围,V,1/4,5,20,，,0,，,40,，,10,，,2000,1/4V3/4,9,0,，,330,，,50,，,60,，,20,，,30,，,1920,，,510,，,2000,V,3/4,3,0,，,0,，,0,用水对倍稀释后,3,2000,，,2000,，,2000,2,、使用中的,B,产品洗手液：检测了,20,瓶，,蓝色字体数据为血透科大桶装的洗手液分装到小瓶中的样本，,其过程中应存在污染，如来自小空瓶的细菌污染。,有些人员为节省成本，将洗手液用水对倍稀释作用，这会导致,大量细菌生长，应严格禁止。,洗手液染菌情况分析：,1、使用中的A产品洗手液：洗手液剩余量样本数细,剔除血透室大桶洗手液分装成的小瓶样品和用水对倍稀释后的样品后,，整个使用过程中的洗手液实际只有极少量的细菌污染，表明使用中的洗手液染菌量还是较少的。如下：,洗手液剩余量,样本数,细菌数（,cfu/ml,）,范围,平均,cfu/ml,V,1/4,4,20,，,0,，,40,，,10,18,1/4V3/4,6,0,，,130,，,50,，,60,，,20,，,30,48,V,3/4,3,0,，,0,，,0,0,结论：,1,、质量合格的洗手液在使用过程中来自空气中细菌的污染是非常小的。,2,、洗手液用水稀释后使用，或将洗手液分装至旧瓶中后使用均可能会导致洗手液中细菌大量滋生。,(,原因：洗手液中抑菌剂被稀释而效能下降，或稀释后利于细菌生长）,剔除血透室大桶洗手液分装成的小瓶样品和用水对,（一）、多重耐药菌,(Multidrug-Resistant Organism,MDRO,),的定义,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,常见多重耐药菌如下,：（,除产,ESBL,肠杆菌外,，其它多重耐药菌均要求隔离）,耐甲氧西林的金葡菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（,CRE,）,包括：产,型新德里金属,-,内酰胺酶（,NDM-1,）肠杆菌科细菌,产碳青霉烯酶（,KPC,）的肠杆菌科细菌,多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（,MDR/CR-AB,）,多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA,）,多重耐药结核分枝杆菌（,MDR-TB),多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）,:,其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。,二、多重耐药菌感染管理,（一）、多重耐药菌(Multidrug-Resistant,1,.,多重耐药细菌,(multi-drug resistant bacteria,MDR,),：,多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的,3,类或以上耐药。,2.,广泛耐药细菌,（,extensively drug resistant bacteria,XDR,),：,广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,3.,全耐药细菌,（,pandrug-resistant bacteria,PDR,),：,全耐药细菌指对所有分类的,常用抗菌药物,全部耐药，,革兰氏阴性杆菌,对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，,革兰氏阳性球菌,对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,1.多重耐药细菌(multi-drug resistant,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物,当时所能得到的药物,有潜在抗菌活性的药物,广泛耐药,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,全耐药,多重耐药,XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一,抗菌药物类别,代表性药物,氨基糖苷类,庆大霉素,安莎霉素类,利福平,抗葡萄球菌的,-,内酰胺类,苯唑西林、头孢西丁,氟喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星,叶酸代谢抑制剂,复方磺胺甲基异恶唑,夫西地酸,夫西地酸,糖肽类,万古霉素、替考拉宁,甘氨酰环素类,替加环素,林可酰胺类,