单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨转子下骨折,股骨转子下骨折,概述,发病机制,病因与分类,症状,并发症,临床表现和诊断,治疗,术后处理及预后,概述,：,股骨转子下,骨折,，是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处,即骨髓腔最狭窄处之间的骨折。发生率占髋部骨折的,10%,34%,。其年龄分布有,2,组，,20,40,岁及,60,岁以上。,老年,组骨折,多由低能,量,创伤所致。,年轻组骨折,多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。股骨转子下骨折的死亡率从,8.3%,20.9%,。由于股骨转子下生理应力分布特点，手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干发生短缩、外旋畸形，股骨头颈外展、后倾。因此，股骨转子下骨折的治疗目的，是要矫正股骨干的内收、短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。因此，对于股骨转子下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应证的认识，将直接影响治疗效果,。,发病机制：,单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在,骨质疏松,的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。,转子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。,病因与分类：,间接暴力,:,跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地；直接暴力,:,侧方着地，大转子直接撞击；病理性骨折,:,骨的囊性病变；据股骨矩是否完整分为稳定性骨折,:,股骨矩完整；不稳定性骨折,:,股骨矩不完整。,症状：,伤后局部明显疼痛，肿胀、急肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性,休克,，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。,1.,Seinsheimer,分型,Seinsheimer,根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为,5,型。,型,:,骨折无移位或移位,2mm,。,型,:,骨折移位为两个骨折块。又分为,3,亚型，,A,小粗隆下横行骨折,;B,螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块。,C,螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。,型：有,3,个骨折块，即除粗隆下骨折外，,A,，尚有小粗隆骨折，,B,在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。,型：粉碎性骨折，有,4,个骨折块或更多。,型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。,2.Russell,和,Taylor,分型,Russell,和,Taylor,根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这,2,个影响治疗因素，提出,1,种分型：,型：骨折线未后延至梨状窝，,A,型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块,;B,型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。,型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，,A,型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块,;B,型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。,并发症：,髋内翻,髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于第,1,准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在,C,型臂观察正侧位两个平面证实。有,2,种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。第,2,个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第,1,、,2,足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为,10,的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。,骨折不愈合,骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下,3,种情况：,(1),近端锁钉误锁：特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定。近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下,1/3,，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位,2,枚螺丝钉不平行，必定有,1,枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。,(2),髓针动力化不适时：静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。,(3),髓内针断裂：髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植骨术。,临床表现和诊断,转子区肿痛瘀斑，下肢不能活动转子间压痛，准子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达,90,度，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。外伤史，伤后局部明显疼痛肿胀，伴伤肢内收、短缩畸形。骨折部出血较多，需防止失血性休克。外伤暴力较大者，应注意检查有无多发性创伤。,X,线拍片,可明确骨折的类型和移位情况,股骨转子下骨折，典型的移位方式为屈曲、外展同时外旋。,股骨转子下骨折,正位,x,线片显示骨折典型的临床畸形,股骨转子下骨折,侧位,x,线片显示骨折典型的临床畸形,治疗：,股骨转子下骨折的治疗，可分为保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引。股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形。骨折近端在内收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、内收、外旋。骨折远端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下轻度外旋。在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形。牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正。另外，牵引时患肢需置于,90/90,体位,(,屈髋,90,屈膝,90),，这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。,Waddell,报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有,36%,。因此，目前认为,手术治疗,股骨转子下骨折已成为主要方法。,手术治疗的目的,是，解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。,(,1)Enders,针,：,20,世纪,70,80,年代，许多医师应用,Enders,针治疗股骨转子下骨折，由于,Enders,针固定强度较弱，其结果不甚满意。,Pankovich,等人应用,Enders,针的结果显示，愈合率,100%,，由于畸形需要再手术者,30%,。对于稳定型骨折,(,横断及蝶形型,)Enders,针则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持,3,6,周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外,Enders,针很少应用。,(2),传统髓内针,：髓内针固定的牢固程度，主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。,(3),钢板螺钉,：应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。其特点是，螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度。目前常用的钢板螺钉可分为,2,类：滑动加压螺钉,(Richards,钉、,DHS,等,),。角度钢板。滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其优点是，加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈。手术操作简易。对粉碎骨折不易复位者，可先拧入滑动加压螺钉，然后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位。骨折远端至少需要,4,枚螺钉固定。对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定。,130,滑动加压螺钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置。因此，对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺钉,(DCS),固定。由于,DCS,角度为,95,，入点较高，另外可通过钢板拧入,1,2,枚拉力螺钉至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。,角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料。根据骨折部位的高低，可 选择,90,或,130,角度钢板,(,见下图）。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位。另外插入前需充分开好骨窗，否则入点部分将会劈裂。由于角度钢板为偏心位固定，与,Richards,钉、,DHS,相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的发生。,（,4,）,带锁髓内针,：近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。（见下图）,常用的标准带锁髓内针有,Zickel,钉、,Russell-Taylor,重建钉等。,Zickel,钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定。由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形发生（见下图）。但,Zickel,钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折，则无法防止短缩。,Russell-Taylor,重建钉在近端及远端均可锁定。通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入,2,枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可拧入,1,2,枚全螺纹螺钉，有效地防止短缩并可很好地控制旋转。改进型,Russell-Taylor,重建钉,(R-T Delta,钉,),直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人。,Klemm,等人曾提出，根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定。对位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定。对位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定。用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近 端锁定，术后常发生不同程度的短缩。因此，远近端同时锁定更为可靠。,术后处理及预后：,术后处理,：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第,2,天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数天内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重,10,15kg,。不稳定型骨折，应在,X,显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张，在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重。否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂,预后：手术治疗后，预后尚好,谢谢！,