,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,*,重症病人营养支持,1,整理ppt,主要内容,营养支持的重要意义,营养的基础知识,怎么给,给什么,具体实例,2,整理ppt,营养支持的重要意义,负平衡会导致,重症患者死亡率增加,多脏器衰竭发生率增高,上机病人脱机困难,干扰组织修复，降低伤口愈合能力,降低免疫功能，抗感染能力下降,营养过剩,加重循环及呼吸系统负担,脂肪沉积、脂肪肝,增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,3,整理ppt,营养代谢的基础知识,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict,公式,男性,BEE,（,kal/d,）,=66.4730+13.7513,W,+5.0033,H,-6.7750,A,女性,BEE,（,kal/d,）,=655.0955+9.5634,W,+1.8496,H,-4.6756,A,W,：体重；,H,：身高；,A,：年龄,4,整理ppt,营养代谢的基础知识,能量需求,能量需求（,/kg.d,）,休息状态,25-30Kcal,轻体力活动,30-35Kcal,中体力活动,35-40Kcal,重体力活动,40Kcal,重症病人能量需求,25-45Kcal,体重 按照理想体重和实际体重的均值计算,5,整理ppt,营养代谢的基础知识,不同营养物质功能特点,每克营养物质氧化代谢产生的能量,碳水化合物：,4.17kcal,蛋白质：,4.4kcal,脂肪：,9.3kcal,不同营养物质的呼吸商,RQ=V,CO2,/V,O2,蛋白质,RQ=0.8,脂肪,RQ=0.7,碳水化合物,RQ=1.0,6,整理ppt,3,、热氮比,1959,年，,Francis Morre,提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入,1g,氮（即,6.25g,蛋白质），需要同时提供,628kJ,（,150kcal,）的热量。,非蛋白热氮比（,NPC/N,）,125,150,（,kcal,）：,1,（,g,）,7,整理ppt,4,、营养支持原则,每日能量需要量,25,45kcal/(kgd),。,营养物质产热比：,碳水化合物,45%,55%,脂肪,55%,45%,蛋白质：,1.2-1.8g/kg.d,非蛋白热量,/,氮为,120,150kcal1gN,8,整理ppt,4,、营养支持原则,优先肠内营养：,肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）,胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）,胃肠道供给量是否可以满足病人的需要,有无肠外营养的禁忌症,周围静脉营养与中心静脉营养,非蛋白热量,/,氮为,120,150kcal1gN,9,整理ppt,全胃肠外营养,10,整理ppt,全胃肠外营养要素,常规营养物质,葡萄糖,nonprotein calories,NPC,非蛋白热卡,脂肪,蛋白质,含氮,16%,，无水蛋白质,6.25g,，含氮,1g,，,其它营养成份,1.,电解质,6,种：钾、钠、氯、钙、镁、磷,2.,微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、,锰、磷,8,种,14,种,3.,维生素：水溶性,9,种,脂溶性,4,种,11,整理ppt,肠外营养途径,PPN,并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗,营养液渗透压：,葡萄糖,5mOsm/g,氨基酸,10mOsm/g,电解质,1mOsm/mEq,葡萄糖,150g/L,氨基酸,50g/L =1400mOsm/L,电解质,150mEq/L,PPN,可以耐受,900mOsm/L,渗透压,12,整理ppt,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,10%,用于,CPN,高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养制剂,15,整理ppt,脂肪制剂,-,提供能量,:9kcal/g,-,必需脂肪酸,-,携带脂溶性维生素,16,整理ppt,氨基酸制剂,-1,克氮,=6.25,克蛋白质,蛋白质中氮的含量占,16%,-,氧化产生,4kcal/g,热量,-3-20%,-,分类,:,必需,AA,非必需,条件必需,17,整理ppt,平衡氨基酸：,8.5%,乐凡命（渗透压,810mOsm,）,谷胺酰胺（,Gln,）：力太（渗透压,921mOsm,）,复方氨基酸,3AA,：肝病,复方氨基酸,9AA,：肾用氨基酸,18,整理ppt,谷胺酰胺（,Glutamine,，,Gln,）,谷胺酰胺是,体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的,50%,。机体内,Gln,的,75%,储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。,Gln,转运,1/3,的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。,Gln,是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质,-,氨基丁酸的合成前体,Gln,是胃肠道细胞代谢的重要原料。,Gln,缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位,19,整理ppt,三合一,(,全合一,),组成：葡萄糖,氨基酸,脂肪乳,电解质,微量元素,维生素,优点：渗透压降低,减少线路操作,20,整理ppt,全合一优点,所有成分无菌混合,自动混合仪,输液时的操作减少,管道和泵的费用减少,储存简便,适合家庭,PN,葡萄糖和静脉的耐受性增强,适合应用于液体受限的患者,性价比可能更好,21,整理ppt,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压、体重,每日的出入量、血糖、氮平衡,血气分析,血常规,血糖,血清电解质,血脂,血脂廓清试验,肝、肾功,22,整理ppt,肠内营养,If the gut works,use it!,当肠道有功能时，应采用肠内营养,23,整理ppt,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌,保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染,更符合人体生理，直接营养胃肠道,24,整理ppt,早期肠内营养,投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃,/,肠造瘘等,病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始,40,60ml/h,，以后每,24,小时增加,10ml/h,若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整,25,整理ppt,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可,促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液,浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注,速度逐渐递增,在喂养管末端夹,加温器,，有助于病人肠内营养的耐受,26,整理ppt,肠内营养的制剂选择,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白,配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道,消化功能正常,者,(,瑞素）,预消化,配方,糊精,短肽或,短肽,+,氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道,有部分消化功能,者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于,消化功能障碍,患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人（瑞先）,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供,50,以上热卡,适合,糖尿病,、通气功能受限的重症病人（瑞代）,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合,限制液体摄入,的病人（瑞高、瑞能）,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合,便秘或腹泻,的重症病人（瑞先、瑞能）,27,整理ppt,举例,-,体重,60kg TPN,计算,PN,：,30Kcal*60kg=1800Kcal,糖,55%50%GS ml,脂肪,45%20%,中长链脂肪乳,ml,蛋白质,（热氮比）：氨基酸,ml,Gln 100ml,15%KCL 30ml,（生理需要量结合肾功能）,NaCL 3-5g,（生理需要量,-,抗生素氯化钠输入量）,水溶性维生素,10ml,脂溶性维生素,10ml,安达美,10ml,格列福斯,10ml,28,整理ppt,29,整理ppt,谢谢大家！,30,整理ppt,