Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,蚌埠医学院第一附属医院,ICU,PBL,护理教学查房,PBL,教学方法产生的背景,Barrows 美国神经病学教授,学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系,学习成绩好、考分高,并不等于临床实际操作力气强。,PBL,基于问题式学习,Problem-Based Learning，简称PBL,以学生的主动学习为主，鼓舞自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导。,PBL教学试验,把学生分成假设干个小组,每个组派一个指导教师,由学生对“病人”进展访谈,采集“病人”主诉的病症,到图书馆去查资料，,并在小组内争论,最终给“病人”开处方,试验结果,完全成了学习的主动参与者,在这样的学习环境中,学生查资料,向教师请教问题,组员争论都很主动,PBL,教学方法的优势,学问面要广得多,实际操作力气也要强很多,1993年推举是国际上特殊流行的教学模式。,目前成为我国医学临床教学改革探究的新方向,PBL简洁模式六步问答法,1什么是,2是不是,3是什么性质和类型,4是什么缘由,5如何治疗和护理,6预后怎样,举例,PBL,护理教学查房,急性下壁心肌梗死,病例介绍,患者：秦某、男性、59岁,现病史：患者主因胸闷、心前区呈压榨性苦痛6小时、少量出汗、自服硝酸甘油不能缓解于11月24日18:00来急诊就诊,既往史：高血压病史10余年、平日血压波动在140 90mmHg,不规律服用尼莫地平,病例介绍,查体：病人神志糊涂、精神紧急、少量出汗、测血压98 64mmHg、脉搏80次 分、体温：37.4C 听诊各瓣膜未闻及杂音,帮助检查,血常规：白细胞:12.86,中性粒细胞0.924,凝血功能测定：凝血酶时间240 血浆活化局部凝血酶时间180,病例介绍,心肌酶学检查回报:,CK-MB 20.57 ng ml,CK258.7U L TNI 3.82 ng ml,TNT 0.199 ng ml,心脏超声检查：二、三尖瓣、肺动脉瓣、轻度反流，左室舒张期功能减低,心电图：,aVF,S-T段弓背向上型抬高,心电图表现,拟诊断？,胸痛缘由待查？,急性心肌梗死？,什么是？定义,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉血供,急剧减少或中断,心肌严重持久,缺血缺氧,心肌坏死,什么是？临床表现,先兆表现：突然发生猛烈的心绞痛、持续时间长、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁担忧、出汗、恐惊、有濒死感、也可消逝腹部苦痛或无苦痛,心电图：S-T段一时性明显抬高或压低、T波倒置或增高、消逝深而宽的Q波,全身病症：发热、心动过速、白细胞增多伴恶心、呕吐,胸骨后猛烈苦痛,10余小时,aVF S-T段,弓背向上型抬高,什么是？诊断标准,1,胸部不适大于20分钟，有持续缺血病史,2,心电图特征性改变,3,心肌生化标记物试验阳性,以上三条WHO标准中的两条,是不是？鉴别诊断,引起胸痛的主要急危重症,肺栓塞,主动脉夹层,冠心病心绞痛,急性心肌堵塞,胸痛、严峻呼吸困难,血氧低、心电图、CT检查,胸痛猛烈难忍,双侧血压不等、CT检查,持续时间短,服药后可缓解,胸痛、大汗,心电图转变心肌酶增高,是急性心肌梗死！,是什么缘由？,冠状动脉完全闭塞：斑块形成、动脉痉挛,【,正常的动脉血管内皮,】,【,冠状动脉标本,】,冠状动脉粥样斑块的形成,冠状动脉粥样斑块的形成,冠状动脉粥样斑块的形成,是什么缘由？,冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉长期性痉挛,心排血量骤降：休克、出血、严峻心律失常等致冠状动脉灌流量严峻缺乏,心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、心情激,动、血压剧升,是什么类型？,苦痛6小时不缓解伴大汗,含服硝酸甘油无效,S-T段弓背向上抬高,血清心肌酶的动态变化,急性下壁心梗,V1-V6反响前壁和侧壁,aVF反响下壁,aVL反响左心室高侧壁,V1-V6反响前壁和侧壁,aVF反响下壁,aVL反响左心室高侧壁,主要治疗过程,一般治疗,对症处理,介,入治疗,监护,休息,吸氧,解除苦痛,疼惜心肌,治心力衰竭,抗血小板聚拢,监测心电图变化,留意S-T转变,监测血压,确定卧床休息,护士帮助床上排便,持续吸氧,3-4,升,分,吗啡5mg,静脉注射,磷酸肌酸钠1.0,氯化钠100ml,日二次静点,氢氯噻嗪62.5mg,日一次口服,冠状动脉,介入治疗,当日18:50分,行,冠状动脉造影,支架植入术,阿司匹林0.1g,氢氯吡格雷75mg,日一次口服,护理措施,急抢救理,监护,吸氧,建立静脉通路,抽血化验,遵医嘱给药,术前预备,护理措施,病情观看,生命指征观看：血压、脉搏、心率、心律,用药观看：止痛药、抗凝剂、扩冠药物,并发症的观看：心律失常、心力衰竭、心源性休克,苦痛评分：正常0-10分 0分：无痛；3分以下略微苦痛能忍受；4-6分：苦痛影响睡眠、能忍受7-10分：猛烈苦痛、难以忍受,用药观看,硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用,副作用：头痛、脸红、低血压、反射性心率加快,低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成,副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿或坏死、血小板削减症、转氨酶上升,护理措施,专科护理：,溶栓介入治疗术前术后护理,休息与活动：安抚病人嘱确定卧床休息；第2 周可自行翻身；第3 周自行室内外闲逛,保持大便通畅,护理措施,一般护理,饮食护理：少食多餐,避开暴饮暴食,勿食辛辣等刺激性食物,多食水果和蔬菜，严禁吸烟与饮酒,安康宣教：乐观治疗原发病、合理调整饮食、避开诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油、指导病人学会简易急救措施,病人预后转归？,日期,项目,11月24,11月25,11月26,11月27,11月28,CK-MB,(ng ml),20.57,20.96,19.41,18.84,10.8,CK,(U L),258.7,420.3,300.4,110.3,80.4,TNT,ng ml,0.199,0.393,0.422,0.547,0.403,病人经抢救介入等治疗,病情好转,Thank You!,