,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/16,#,巡诊同学：王佳明 黄诚,指导,老师：周宝桐,脑膜炎的鉴别诊断,巡诊同学：王佳明 黄诚脑膜炎的鉴别诊断,1,脑膜炎分类,脑膜炎,急性脑膜炎,（,1,个月）,通常由细菌感染,慢性脑膜炎,细菌，结核，病毒，不典型致病菌，真菌，螺旋体,院内相关脑膜炎（有创神外操作，院内获得性血流感染）,药物，肿瘤，免疫病,脑膜炎分类脑膜炎急性脑膜炎通常由细菌感染慢性脑膜炎 细菌，结,2,侧脑室,室间孔,第三,脑室,中 脑,导水管,第四,脑室,正中孔,侧 孔,蛛网膜,下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,侧脑室室间孔第三中 脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛,3,脑膜炎的鉴别诊断课件,4,发病机制,机体免疫力低 血脑屏障功能差,致病菌毒力强,致病菌通过各种感染途径侵入脉络膜丛及脑膜，并迅速大量繁殖,脑部严重的免疫反应,软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润,发病机制 机体免疫力低 血脑屏障功能差,5,感染表现,化脓性脑膜炎,发热、寒战或上呼吸道感染表现,病毒性脑膜炎,类似细菌感染，但症状较轻,结核性脑膜炎,低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振,隐,球菌脑膜炎,隐袭、病程迁延，进展缓慢,感染表现化脓性脑膜炎,6,神经系统表现,颅内压增高表现,局限性神经系统表现,脑膜,刺激征：为脑膜炎的特征性表现，表现为颈强直、,Kernig,征、,Brudzinski,征,阳性,惊厥,意识障碍,神经系统表现颅内压增高表现,7,When flexing the hip 90 degrees and then extending the leg,the patient feels subsequent pain.,When flexing the hip 90 degree,8,不同致病微生物（如细菌、病毒、真菌等）引起的脑膜炎在临床表现上有时不易区别，其鉴别主要靠脑脊液检查。,细菌学，生化，常规,脑脊液病原学检查,是鉴别诊断的,关键,细胞学、抗酸染色,/,培养、真菌培养、墨汁染色、乳胶凝集试验、抗原、抗体等,鉴 别 诊 断,不同致病微生物（如细菌、病毒、真菌等）引起的脑膜炎在临床表现,9,压力(,Kpa),外观,潘氏试验,WBC(10,6,/L),蛋白含量(,g/L),糖含量(,mmol/L),氯化物含量(,mmol/L),其他,化脑,升高,混浊,+,数百数万,多核为主,明显增加,明显减低,正常或减低,涂片,Gram,染色和培养可发现致病菌,结脑,升高，阻塞时低,不太清，,毛玻璃样,+,数十数百,淋巴为主,增高，阻塞时,明显增高,减低,降低,薄膜涂片可发现抗酸杆菌，培养,TB,菌可阳,病脑,正常或升高,多数清，,个别微混,+,正常数百,淋巴为主,正常或稍增高,正常,正常,特异性抗体阳性，病毒培养有时阳性,真菌性脑膜炎,高,多数不,太清,+,数十数百,单核为主,增高,减低,降低,墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌，真菌培养可阳性,不同中枢神经系统感染的脑脊液学特点,压力(Kpa)外观潘氏试验WBC(106/L)蛋白含量(,10,治疗,根据相应病原体治疗；,其中肺炎球菌相关脑膜炎推荐在使用抗生素的同时予糖皮质激素,脱水降颅压（甘露醇，脑脊液引流）；,处理高热、惊厥和感染性休克；,支持,疗法；,治疗根据相应病原体治疗；,11,细菌性脑膜炎明确病原学之前的经验抗生素推荐表*,人群,常见病原,标准治疗,18-50,岁,肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌,万古,+,头孢噻肟或头孢曲松,50,岁以上,肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核李斯特菌、革兰阴性杆菌,万古,+,氨苄西林,+,头孢噻肟或头孢曲松,细菌免疫功能受损,单核李斯特菌、革兰阴性杆菌、肺炎链球菌,万古,+,氨苄西林,+,头孢吡肟,术后或创伤,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌,万古,+,头孢吡肟,*摘自内科住院医师手册第二版,细菌性脑膜炎明确病原学之前的经验抗生素推荐表*人群常见病原标,12,基本情况,刘,，病案号,2101124,4,7/M,入院日期：,2015.3.14,主诉：发热、头痛头晕、恶心呕吐,3,月余,基本情况刘，病案号2101124,13,现病史,2014,年,12,月,30,日,出现头痛，,VAS 8-9,，伴发热、头晕、恶心、呕吐,2015,年,2,月,腹胀、纳差，胃镜示真菌性食管炎（具体不详），抑酸对症后改善,2015,年,3,月,久坐站起时突发头晕、头痛伴视力模糊，意识障碍，休息,2h,后缓解,喹诺,酮、罗氏芬、拜复乐抗感染无效现头痛，,VAS 8-9,，伴发热、头晕、恶心、呕吐,现病史2014年12月30日,14,其余诸史,既往史,：,2003,年行,左侧,输尿管成形术,个人史,：,起病前有鸽子接触史,婚育史,：,患者离婚，无子女,家族史,：,无特殊,其余诸史既往史：2003年行左侧输尿管成形术,15,体格检查,生命体征：,T,36.5,，,P,82,次,/,分,，,R,19,次,/,分,，,BP,110/70mmHg,；,查体,一般情况：营养较差,，慢性病,面容,双耳听力粗侧略下降,心,肺（,-,），腹部正中可见长约,5cm,手术瘢痕，右上腹可见,2cm,手术瘢痕，无压痛、反跳痛、肌紧张，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢无水肿,颈软，无,抵抗，脑膜刺激征（,-,），生理反射存在，病理反射未引出,体格检查生命体征：T 36.5，P 82次/分，R 19次,16,诊治经过,2015,年,3,月,14,日 我院：,血常规、肝肾功、,CMV/EBV-DNA(-);,输血,八,项（,-,）；,TB,亚群：,CD4+T 93/ul,CD8+T 100/ul;,腰穿,：压力冒管,WBC,计数：,10*10,6,/L,单,核,计数,：,10*106/L,；,生化：,Pro,：,0.73g/L,cl,-,:106mmol/L,Glu:,0.1mmol/L,；,墨汁,染色,：（,+,），隐球菌抗原：,1,：,1024,；涂片见大量真,菌孢子,真菌培养：新型隐球菌,诊治经过2015年3月14日 我院：,17,诊治经过,2015,年,3,月,17,日：,头痛头晕明显，伴视力、听力,障碍,予两性霉素,B,（,25mg qd,）,5-FU,（,2.0g tid,）抗真菌,2015,年,3,月,25,日,行脑室外引流,2015,年,4,月,10,日,：,行脑室腹壁外引流管更换、引流管腹腔置入术,患者恶心、呕吐缓解，仍有头晕、直立位尤甚。通过调节引流泵压力，头晕逐渐改善,诊治经过 2015年3月17日：,18,病历特点,1,、,中年,男性，慢性病程,2,、主要表现,为,发热、头痛、恶心呕吐，听力视力下降，脑脊液涂片、培养示隐球菌感染，墨汁染色阳性，两性霉素,B+5-FU,治疗，脑室,-,腹腔分流术后症状可缓解,3,、,入院,查体,：,生命,体征平稳，颈软，无抵抗；浅表淋巴结未触及肿大；双耳听力粗侧略下降，右上腹及腹部正中可见手术瘢痕；余心肺腹查体（,-,），生理反射存在，病理反射未引出,4,、,既往史：,2003,年行左侧输尿管成形术。,个人史：起病前曾有鸽子接触史。婚育史：离异，无子。家族史无特殊,5,、,辅助,检查,：真菌培养：新型隐,球菌,;2015-8-28,脑脊液生化：,Pro,：,0.36g/L,cl-:,128mmol/L,Glu:,3.6mmol/L,，脑脊液常规大致正常,HIV,（,-,）,病历特点1、中年男性，慢性病程,19,病因,学,隐球菌为条件致病菌，鸽子和其他鸟类可为,中间宿主。隐球菌脑膜炎可发生于正常人，但患者大多免疫功能不全，除了,HIV,外还可见于激素治疗，器官移植，癌症（血液系统恶性肿瘤尤其）以及肉瘤，肝衰竭等,本例患者起病时,CD4+T,细胞计数较低，提示细胞免疫功能低下，但患者无上述免疫低下的病因，经抗隐球菌治疗后,CD4+T,细胞数量有所上升，提示免疫力下降可能与隐球菌感染有关,病因学隐球菌为条件致病菌，鸽子和其他鸟类可为中间宿主。隐球菌,20,发病机制,新型隐球菌经呼吸道进入人体，主要侵犯肺脏和中枢神经系统患者，,常累及,CNS,原因可能为,1.,脑脊液缺乏血清中存在的抑制隐球菌生长的因子如补体,2,.CNS,中的多巴胺可能会促进隐球菌毒力,3.,菌体产生的一些物质可能促进脑水肿和抑制免疫系统功能,发病机制新型隐球菌经呼吸道进入人体，主要侵犯肺脏和中枢神经系,21,病原学检测,1.,脑脊液涂片墨汁染色,2.,脑脊液真菌培养,3.,血清，脑脊液隐球菌抗原滴度（乳胶凝集试验等）,4.,脑脊液隐球菌荚膜多糖体抗体检测,病原学检测1.脑脊液涂片墨汁染色,22,Regimen,Duration,Induction therapy,Amphotericin B conventional(0.7 to 1 mg/kg per day IV),plus,flucytosine(100 mg/kg per day orally in four divided doses)*,Two weeks,Patients with renal function concerns:See recommendations in the text,Patients intolerant of flucytosine:Amphotericin B conventional(0.7 to 1 mg/kg per day IV)or liposomal amphotericin B(3 to 4 mg/kg per day IV)or amphotericin B lipid complex(5 mg/kg per day IV),Four to six weeks,Alternatives for induction therapy,Amphotericin B conventional plus fluconazole,.,Fluconazole plus flucytosine,.,Fluconazole,.,Itraconazole,.,Consolidation therapy:Fluconazole 400 mg(6 mg/kg)per day orally,Eight weeks,Maintenance therapy:Fluconazole 200 mg per day orally*,1 year,Alternatives for maintenance therapy,Itraconazole 200 mg twice per day orally(monitor serum drug levels),1 year,Amphotericin B conventional 1 mg/kg per week IV,1 year,Antifungal treatment recommendations for cryptococcal meningoencephalitis in human immunodeficiency virus-infected individuals(adult dosing),RegimenDurationInduction thera,23,治疗过程中监测,1.,药物副作用,两性霉素,B,可导致肾脏损害，低钙，低磷和低钾,氟胞嘧啶可导致血液系统（白细胞和血小板）和肝脏的受损，同时与肾损药物合用可加重其剂量依赖的毒副作用,2.,真菌,感染的,监测,无论是诱导期还是巩固期，血清隐球菌抗原滴度,（,CrAg,）,与临床改善无明显相关,3.,抗真菌药,物的,调整,如果,2,周诱导期过后,CSF,内仍有感染或症状复发，需要分离培养隐球菌并做最小抑菌浓度,(,MIC,),测试。一般较用药前,MIC,增加,3,倍提示有耐药,治疗过程中监测1.药物副作用,24,4.,颅内压水平的监测,对菌量，病情等有提示,意义,积极的降颅