单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,恶性心律失常及常见心律失常,识别与急诊处理,恶性心律失常及常见心律失常 识别与急诊处理,恶性心律失常及常见心律失常识别与急诊处理课件,传导系统示意图,传导系统示意图,恶性心律失常定义及分类,?,定义：能在短时间内引起严重血流动力,学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律,失常。,?,分类：快速型心律失常,严重的缓慢型心律失常,恶性心律失常定义及分类?定义：能在短时间内引起严重血流动力,快速型心律失常,?,持续性室性心动过速,?,心室扑动,?,心室颤动,?,预激综合征伴心房颤动,?,严重的病态窦房结综合症,?,高度或,III,度房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,快速型心律失常?持续性室性心动过速?心室扑动?心室颤动,心电图：,1.,3,个或以上的室早连续出现；,2.,QRS,宽大畸形，时间,0.12,，有继发性,ST-T,改变；,3.,心室率通常为,100250,次,/,分，整齐；,4.,房室分离；,5.,心室夺获和室性融合波；,6.,通常发作突然开始,室性心动过速,心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形,心室扑动,心室颤动,1.QRS,及,ST-T,无从分辨,2.,室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约,150,250 bpm,3.,室颤，混乱波动，频率约,250,500bpm,心室扑动 心室颤动 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，,室扑、室颤,1.QRS,及,ST-T,无从分辨,2.,室扑，匀齐、连续粗大,波动，频率约,150,250,bpm,3.,室颤，混乱波动，频率,约,250,500bpm,室扑、室颤 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连,A-WPW,综,合,征,并,房,颤,心室率快而不规则，,常达,200 bpm,以上，,QRS,波群宽大畸形,A-WPW综合征并房颤 心室率快而不规则，常达200 bpm,室性心动过速,?,多形性室速,?,尖端扭转型室速,?,紊乱性室速,?,心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速,?,心率过快（,230,次,/,分）的持续性,单形性室速,室性心动过速?多形性室速?尖端扭转型室速?紊乱性室速,单形性室速,单形性室速,多形性室速,心电图上,QRS,波群形态多变,多形性室速 心电图上QRS波群形态多变,尖端扭转型室速,1.QRS,波群振幅和方向每隔,3,10,个心搏环等电位线扭转；,2.,发作时,QRS,频率,160,280bpm,；,3.,基础心率时大多有,QT,间期延长倾向,尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环,Brugada,方案,流程图,1,胸导无,RS,形,VT R-S100ms,VT,房室脱节,VT,符合图形特征,VT SVT,伴差传,流程图,2,V4-V6,负向波为主,VT V2-V6,有,qR,形,VT,房室脱节,VT ART,注：红色为“,是,”,绿色为“,否,”,室性心动过速,-,宽,QRS,波的鉴别诊断,Brugada方案 流程图 1 胸导无RS形 VT R-,室性心动过速,-,宽,QRS,波的鉴别诊断,房室分离,VT avR,导联初始,R,波,VT QRS,不呈束支或分支传导阻滞,VT Vi/Vt,1,VT SVT,注：实线为“,是,”,虚线为“,否,”,2007Vereckei,方案,室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断,严重的缓慢性心律失常,过缓的交界性逸搏心律并不齐,严重的缓慢性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐,P,波与,QRS,波各自有自身的节律，互不相关,P,波频率快于,QRS,波频率,心室起搏点在阻滞部位下方，,QRS,可正常或畸形,度房室传导阻滞,严重的缓慢性心律失常,P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快,恶性心律失常的急诊治疗,?,考虑的问题：,是否伴有器质性心脏病？,是否存在心肌缺血或心功能不全？,是否存在诱发因素？,?,处理的原则：,基础疾病，基础状态和诱发因素的处理,循征医学的证据,相应指南的建议,与具体患者的情况相结合,处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,恶性心律失常的急诊治疗?考虑的问题：是否伴,恶性心律失常的急诊治疗,?,目的：,?,终止,心律失常（尽可能短时间内）,?,恢复,血流动力学稳定,?,治疗,原发疾病及诱因,恶性心律失常的急诊治疗?目的：?终止心律失常（尽可能短时,恶性心律失常的急诊治疗,方法,恶性心律失常的急诊治疗 方法,恶性心律失常的急诊治疗,?,室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏,?,首先进行心肺复苏,+,电除颤,?,时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常,发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除,颤,1,分钟，复苏成功率下降,7-10%,，超过,10,分钟，除颤成功可能性极小。,?,电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常,药物,?,首选胺碘酮,恶性心律失常的急诊治疗?室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏,单形性室速,?,血流动力学不稳：同步直流电复律,（,200,300J,）,?,血流动力学稳定：药物治疗,1.,胺碘酮：,2.,普鲁卡因胺,3.,索他洛尔,4.,利多卡因,单形性室速?血流动力学不稳：同步直流电复律（200300,?,首次负荷剂量：,1.5-2.5mg/Kg,稀,释后于,10,分钟内缓慢静注，可重,复，直到总量达,9mg/Kg,。,?,维持剂量：,1.0-1.5mg/min 6,小,时后减量至,0.5mg/min,，,24,小时,总量可达,20mg/Kg,。,?,起效时同时开始口服制剂。,胺碘酮：,?首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内,?,普鲁卡因胺：,10-15mg/Kg,?,索他洛尔：,1-1.5 mg/Kg,，以,10mg/min,的速度静注，,24,小,时,总量小于,320mg,?,利多卡因：,可推荐使用,?普鲁卡因胺：10-15mg/Kg?索他洛尔：1-1.5,注意事项,?,推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，,减少反复电击次数。,?,索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大,（每日总量小于,320mg,），以免诱发心律失常,（如尖端扭转型室速）,?,相继应用,2,种或,2,种以上的药物易出现心动过,缓、低血压、尖端扭转型室速等,注意事项?推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反,多形性室速,?,血流动力学不稳：按室颤处理,?,血流动力学稳定：有无,QT,间期延长,?,有,QT,间期延长：,1.,补钾、补镁（,1-2g,稀释后静注，继以,1-8mg/min,持,续静点）。,2.,临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭,转型室速,3.,异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不,适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。,方法：,1-,4 g/min,，静滴，随时调整剂量，使心室,率维持在,90-110,次,/,分之间。,?,无,QT,间期延长：纠正病因和诱因,多形性室速?血流动力学不稳：按室颤处理?血流动力学稳定：,预激并房颤者,?,心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规,则，常达,200bpm,以上，,QRS,波群异常。,?,当平均预激性,RR,间期,250ms,或最短预激性,RR,间期,180ms,时，患者易发生严重血流动力,学改变或蜕变为室颤，称为,高危预激综合征。,?,治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房,肌不应期和传导速度，终止房颤,预激并房颤者?心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常,预激并房颤者,药物：胺碘酮,普鲁帕酮,普鲁卡因酰胺,高危预激综合征和药物治疗不佳,者，直流电复律,预激并房颤者 药物：胺碘酮 普鲁帕酮,恶性缓慢型心律失常急诊处理,?,药物治疗,阿托品,0.51 mg+5%GS10 ml,静脉推柱,（,注意：,伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大,患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。,异丙肾上腺素,0.55g,静脉泵（或滴）入,（,注意：,对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺,功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。,?,安置临时（或永久）人工心脏起搏器,?,治疗原发疾病和诱因,恶性缓慢型心律失常急诊处理?药物治疗,恶性心律失常小结,?,快速型、缓慢型,?,宽,QRS,波的鉴别诊断,?,血流动力学稳定与否,快速型：不稳：电复律,稳定：药物,缓慢型：药物,/,临时起搏器,恶性心律失常小结?快速型、缓慢型?宽QRS波的鉴别诊断,进一步评价和治疗,房颤,进一步评价和治疗,窄QRS心动过速,进一步评价和治疗,室上速,心功能好,电转复,普鲁卡因胺、胺碘酮,心功能不好,电转复,胺碘酮,诊断不清,进一步评价和治疗,室速,鉴别诊断,宽QRS心动过速,单形或多形室速,稳定,准备电转复,不稳定,血流动力学评价,进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步,病因：各种器质性心脏病或正常人,提前出现的异常形态的,P,/,波,P,/,波后,QRS,可正常或畸形（室内差传），亦,可,P,/,波后无,QRS,波,(,房早未下传,),?,多有不完全代偿间歇,常见心律失常的识别,房性期前收缩,病因：各种器质性心脏病或正常人 提前出现的异常,P,波消失，代之以锯齿状扑动波（,F,波），扑动,波之间的等电线消失。,F,波频率一般为,250,350,次,/,分；,心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是,否恒定,QRS,形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消,心电图：,1.,P,波消失，代之以小而不规则的,f,波；,2.,心室率极不规则；,3.,QRS,波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率,交界性早搏,提早出现的,QRS,波，,QRS,波形可正常或变形，,逆行,P,波可位于,QRS,波之前（,PR,0.12s,）、,之中或之后,(RP0.20S,每个窦性,P,波后均有,ORS,波,度房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S,即文氏阻滞,II,度,I,型房室传导阻滞,窦性,P,波规律出现,P-R,渐长，直至一个,P,波后,QRS,波脱漏,R-R,渐短,长,R-R,间期小于正常窦性,P-P,间期的两,倍,。,即文氏阻滞 II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现,窦性,P,波规律出现,间歇性,P,波后,QRS,波脱漏,P-R,间期保持固定,(,正常或延长,),II,度,II,型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P,