单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,电休克治疗的专家共识,2017,版,为提高电休克的舒适性及安全性，规范操作及管理流程，中国医师协会与神经刺激专业委员会制定如下共识，以指导临床应用。,1.,定义,电休克治疗亦称电惊厥治疗，电痉挛治疗，指一定量电流通过患者头部，导致大脑癫痫样放电，同时伴随全身抽搐，使患者产生暂时性意识丧失，治疗疾病的一种手段，其有意大利神经精神病学家,Ugo cerletti,和,Lucino Bini,在,1938,年发明创造，电休克治疗是治疗抑郁症、精神分裂症等精神疾病的有效方法，但一定量的电流通过人体可引起全身肌肉痉挛，造成组织损伤或功能障碍，到,20,世纪,50,年代，传统电休克有了改进，即在治疗前使用静脉麻醉药和肌松剂，提高患者舒适性及安全性，这称之为改良性电休克治疗。,MECT,因其安全性好、耐受性高，不良反应小取代了传统的电休克治疗。,2,电休克的原则,遵循风险收益评估的原则，最大程度增加舒适性及安全性，降低患者风险。,3,操作前评估,3.1,了解病史,全面了解病史，既往史、运动系统创伤情况，尤其是要注意骨关节疾病史、药物史、过敏史、治疗史（是否接受过电休克治疗，治疗次数及效果等）、家族史等。,3.2,既往药物的使用,了解患者是否服用利血平、单胺氧化酶抑制剂、安定类药物、抗抽搐药物、,B-,受体阻滞剂（如心得安）、锂盐、三环类抗抑郁药、抗精神病药物、中枢兴奋剂等药物。治疗前利血平的使用应视为禁忌症。,1.,若服用三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂药物，在治疗前应当减量或停药，以减少操作上的危险性。,2.,所有能提高痉挛阈值的药物，如抗痉挛药物，长半衰期的安定类药物在治疗中应减量或停药，否则可影响治疗效果。,3.B-,受体阻滞剂（如心得安）有导致心动过缓的可能，在治疗中应尽量不用。,4.,治疗中和并锂盐者，应当适当减少剂量，否则会在个别人中导致意识障碍的朦胧状态延长，并强化琥珀胆碱对神经肌肉的阻断作用，,5.,氨茶碱有延长抽搐时间的作用，在进行电休克治疗时应当注意。,6.,有接触过有机磷农药，或含有有机磷制剂史者，应当常规检查血胆碱酯酶活性，常规进行血生活检查（尤其注意低血钾和高血钾情况）。,操作前评估,3.3,全身状况,如果存在严重的营养不良或躯体状况不良，因进行补液和营养支持待躯体状况好转后在进行治疗。治疗前,5,分钟应复测体温脉搏、血压一次如果体温在,37.5,以上，脉搏在,120,次,/,分以上或低于,50,次,/,分，血压超过,150/100mmhg,，或低,90/50mmhg,时应当由治疗师根据情况谨慎决定是否继续治疗，原因不明时应放弃本次治疗。,3.4,年龄,传统电休克治疗适宜人群年龄,12-55,岁，改良电休克治疗适宜年龄可适当放宽至,13,岁，上限根据患者的躯体情况以及治疗人员的经验而定，应同时做好应急准备。,3.5,告知,应与家属或患者仔细交流，逐字逐条讲解，对重性精神障碍患者，需要监护人签字。包括：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发的精神障碍、癫痫所致的精神障碍。有意识障碍者和未成年人也需要监护人签字。有完整的民事行为责任能力者，知情同意和告知对象则为患者本人，如部分内容超出制式框架，因手写条目并签上字，告知内容应当涉及电休克治疗原理，疗效及风险。,3.6,术前准备 签署之情同意书，患者术前,2,小时可以进不含酒精、或少许糖的透明液体，如：清水、茶、咖啡、果汁等，成人和儿童术前,6,小时可进食易消化食物，如面包、牛奶等，术前,8,小时可正常饮食。注意：急诊手术患者应建议术前严格禁食禁水,8,小时，患者如果有任何胃肠活动紊乱，例如：胃肌轻瘫，胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等，术前仍需要常规禁食、禁饮,8,小时取假牙首饰眼镜等、卸妆尤其（指甲油）,穿开扣衫，注意术前化验及检查结果排空膀胱，开放静脉，连接心电监护。,3.7,其它,根据患者情况制定个体化治疗方案,。,4.,适应症,1.,抑郁障碍：伴有强烈自杀、自伤企图及行为，有明显自责、自罪情况者，为首选。,2.,精神分裂症,具有急性病程、分裂情感症状或紧张表现者：抗精神病药物无效或者较差者：具有明显拒食、违拗、紧张性木僵和典型精神病性症状者，为首选。,3.,躁狂发作 当原发性躁狂发作伴兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗时，为首选，同时注意合并药物治疗。,4.,其它精神障碍患者：某些药物治疗无效或无法耐受的精神障碍患者：如焦虑障碍，焦虑色彩突出的强迫症、人格解体综合征，冲动行为突出的反社会人格障碍等。,5.,顽固性疼痛、如躯体化障碍、幻肢痛等。,5.,禁忌症,5.1,传统电休克治疗的禁忌症,1.,心血管系统疾病：心肌梗死、心脏支架及起搏器术后、冠心病、为控制的高血压、严重的心律失常及心脏功能不稳定者等。需注意正在服用利血平药物治疗的患者，治疗过程中会造成血压下降。,2.,中枢神经系统疾病：颅内占位，颅内新近出血，颅脑新近损伤、脑炎等伴随其它颅内压增高等疾病,3.,呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿等。,4.,内分泌系统疾病：糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等未满意控制。,5.,血管性疾病：脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管意外史、腹主动脉瘤等。,6.,骨关节疾病：骨质疏松、新近或未治愈的骨折等（再升级电休克无此禁忌）。,7.,严重眼病：如严重的青光眼或先兆性视网膜剥脱等。,8.,其他：急性、全身性感染性疾病，中度以上发热、严重的消化系统疾病,禁忌症,5.2,改良电休克及改良在升级电休克治疗的禁忌症,无绝对禁忌症，但某些疾病可增加治疗的风险性（相对禁忌症），主要包括,1.,心肌梗死、心脏支架及起搏器术后、冠心病、为控制的高血压等。,2.,中枢神经系统疾病：颅内占位，颅内新近出血，颅脑新近损伤、脑炎等伴随其它颅内压增高等疾病,3.,内分泌系统疾病：糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等未满意控制,4.,血管性疾病：脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑血管意外史、腹主动脉瘤等,5.,对静脉诱导麻醉、肌松药物过敏,6.,其他：如患者存在,4,级麻醉风险。,6.,电休克治疗,6.1,传统电休克治疗,6.1.1,操作前准备,1.,仪器准备：电休克治疗仪、供氧系统、面罩、吸引器、除颤器、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、开口器、口腔保护膜、软垫、约束带等。,2.,药品准备：阿托品、肾上腺素、生理盐水、多巴胺等。,3.,人员准备：医生及护士若干名。,6.1.2,操作规程,1.,与患者沟通，疏导，消除患者紧张情绪；,2.,患者仰卧，两肩胛间相当于胸椎中段处垫软垫，使脊柱略微前突，防止即肉收缩导致脊柱骨折。约束带适度控制主要关节（如肘、膝）活动范围，,3.,置入口腔保护气垫（纱布卷或牙垫），使患者的上下牙咬紧，防舌咬伤；适度托住下颌关节，防止治疗时或醒复时下颌关节脱臼，两侧各有一名护士保护患者的肩、肘、髋和膝关节，已防治疗中出现相应的关节脱臼或肌肉拉伤，持续面罩吸氧,电休克治疗,4.,将涂有导电胶电极紧贴患者两颞侧（简称双颞式），或根据医生要求选择单右（或左）侧式，上述准备就绪后，连接治疗电缆，调节治疗机的治疗参数（双颞式），成人一般情况下电压为,70-130mv,，时间为,0.1-0.5,秒，或电流强度,90-120mA,，时间为,1-3,秒。通电后患者一般经历强直,-,阵挛,-,肌肉松弛典型表现；,5,、抽搐结束后将患者头偏向一侧，辅助呼吸直至自主呼吸恢复。,6.,专人护理观察至少,30,分钟，防止跌倒，待患者生命体征平稳后返回病房，同时做好治疗记录,6.2,改良电休克治疗,操作前准备,1.,仪器准备：,MECT,治疗仪，麻醉机、供氧系统、面罩、吸引器、除颤仪、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、口咽通气道、口腔保护器、注射器、电极片等。,2.,药品准备：丙泊酚、依托咪酯、琥珀胆碱、利多卡因、咪错安定、山莨菪碱、阿托品、肾上腺素、生理盐水、多巴胺等。,3.,人员准备：至少相关科室医生及护士各两名。,治疗前检查和准备同传统电痉挛治疗。,操作规程,治疗前检查和准备同传统电痉挛治疗。,1.,与患者沟通、疏导，消除患者紧张情绪。,2.,患者仰卧，开放静脉通路，连接心电监护，清洁局部皮肤，面罩持续吸氧。,3.,将涂有导电胶的,MECT,治疗电极紧贴患者两颞侧，接通电源后根据能量百分比设置治疗量，测试电阻；,4.,治疗前,2-4,分钟，常规静脉阿托品,0.5-1.0mg,，,5.,使用麻醉药物：静脉注射丙泊酚（,1-2mg/kg),至患者意识消失，瞬目反射消失后给与琥珀胆碱（,0.5-1.25mg/kg),，置入口腔保护器（纱布卷或牙垫），注射约,1,分钟可见患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此时为刺激最佳时机。,6.,获得麻醉师同意后按治疗键，,7.,发作停止后继续辅助通气直至患者恢复自主呼吸,8.,专人护理观察至少,30,分钟，防止跌倒，待患者生命体征平稳后返回病房。同时做好麻醉、治疗等记录。,改良电休克再升级治疗,操作前准备,1.,药品准备：东莨菪碱,1,支（,0.3mg,）稀释至,3ml;,山莨菪碱,1,支（,10mg),稀释至,5ml;,阿托品,1,支（,0.5mg),稀释至,5ml,；丙泊酚,1,支（,200mg),稀释至,20ml,，顺式阿曲库铵,4,支（,20mg),稀释至,10ml,舒芬太尼,1,支,(50ug),稀释至,5ml,咪达唑仑,1,支,(10mg),稀释至,10ml,。,2.,器械准备：麻醉机（注意呼吸末二氧化碳监测）、吸引器、电休克仪、除颤仪、心电监护仪、,BIS,（脑电双频指数监测，首次双头监测）、抢救车、喉镜。,3.,耗材准备：麻醉机回路（注意及时更换石灰罐）、喉罩（背面涂利多卡因凝胶）、注射器、纱布卷、手套、胶布、吸痰管及,500ml,生理盐水、口咽及鼻咽通气道、,BIS,片、电极片。,4.,参数准备：电极片贴放：眉心,1,个，左耳后,1,个。双颞部电极放置：涂导电糊后，将电极放置双颞部，并测试阻抗，测试与双颞刺激治疗同改良电休克。血压：,140/90mmhg,以下，心率,90,次,/,分以下，,BIS70,左右，肌松监测显示,TOF,（,4,个成串刺激）,=0,时，可行电休克操作。,5.,文字准备：电休克治疗同意书、麻醉知情同意书，麻醉记录单、病程记录相关过程。,麻醉过程,1.,监测：心电监护、血压、血氧饱和度、,BIS,脑电监护、肌松监测。,2.,诱导：诱导药物选择异丙酚及,顺式阿曲库铵，保持血压稳定，氧合充分，肌松完善。,3.,喉镜放置及其他：肌松起效后，选择合适喉镜放入，并进行机械通气。注意：,1.,早期可过度换气；,2.,注意将纱布卷放于喉镜两侧，上下牙齿之间，舌体禁位于牙齿之间，避免电刺激时咬伤舌体。,4.,维持：发作完成后密切监测患者情况，维持,BIS,在,35-40,之间，直至患者肌松完全恢复后，平稳拔除喉罩。术后,2,小时评估患者有无术中知晓、肌痛等并发症。,操作中注意事项,1,、确定患者状态平稳：,血压：,140/90mmhg,以下，心率,90,次,/,分以下，,BIS70,左右，血氧饱和度百分之,99.,肌松监测显示,TOF,（,4,个成串刺激）,=0,时。,2.,确定机器正常：麻醉机（注意呼吸末二氧化碳监测）、吸引器、电休克仪、除颤仪、心电监护仪、,BIS,（脑电双频指数监测，首次双头监测）、抢救车、喉镜准备完善。,3.,确定人员准备充分：一人负责患者生命体征平稳，急救药品随手可得，,1,人测试电休克仪器并将电极放于双颞部，主管医生确定各方准备就绪，指示进行电休克操作。,特殊情况处理,1.,发作后抑制,出现心率下降：心率小于,50,次,/,分时，快速滴入山莨菪碱，确保心率大于,50,次,/,分，紧急情况心脏复苏，除颤仪准备。,。,2.,避免术中知晓,患者恢复过程中，始终保持,BIS35-40,之间，直至肌松恢复，可视患者情况，操作完成后给与舒芬太尼,5-10ug,，咪达唑仑,1-1