Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨与关节结核,哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科,第1页，共43页。,主要内容,概述,脊柱结核,髋关节结核,膝关节结核,病理,临床表现,实验室、影像学检查,诊断、鉴别诊断,治疗,第2页，共43页。,概述,骨与关节结核的特点,通过肺结核人型结核菌，肠结核牛型结核菌感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。,由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防的兴旺，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经济开展地区，如沿海西部及遥远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬头扩散的趋势。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。,第3页，共43页。,概述,骨与关节结核的特点,发病年龄：,好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%,第4页，共43页。,概述,骨与关节结核的特点,机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳,好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节负重大、活动多、易发生创伤部位,第5页，共43页。,概述,病理,单纯性滑膜结核,单纯性骨结核,全关节结核,结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。,第6页，共43页。,结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节，郎氏巨细胞，局部坏死灶。,病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨,第7页，共43页。,概述,临床表现,起病缓慢,病变单发,病变部位疼痛初期不严重,浅表部位可查出肿胀、积液关节梭形 肿胀,全关节结核：冷脓肿病变部位积聚了多量脓液,冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热,混合感染的X线像骶髂关节结核，有明显的反响性骨硬化,第8页，共43页。,第9页，共43页。,脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓,产生肢体瘫痪,病理性脱位、病理性骨折,关节腔粘连、纤维性强直,关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形,肢体长度不等儿童,后遗症,概述,临床表现,第10页，共43页。,第11页，共43页。,臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘孔箭头所示髋关节内收屈曲内旋下肢短缩10cm。,第12页，共43页。,概述,实验室,实验室,血常规,：RBC,WBC,血沉,：,加快，高者可达100mm1小时。,病变静止和复发的指标,X线诊断,：,重要，但不能早期诊断。,充分掌握骨关节结核，脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄，椎间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成，死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺乏反响性新生骨,第13页，共43页。,概述,实验室、影像学检查,CT,：,可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示,MRI,：,对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不 如CT。,第14页，共43页。,概述,治疗,全身治疗,支持治疗,抗结核药物治疗,第15页，共43页。,全身治疗,药物治疗,异烟肼：,利福平：,链霉素：,对氨基水杨酸钠：,一线药物,第 对脑神经毒性：神经性耳聋,胃肠道反响,300mg晨顿服，2年以上,450mg晨顿服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝药,1g或肌注,首选药物,第16页，共43页。,抗结核药物治疗,治愈标准,全身情况良好：体温、食欲,局部病症消失，无疼痛,X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰,3次血沉都正常,起床活动正常：1年以上,第17页，共43页。,概述,治疗,局部治疗,局部制动：,局部注射：,石膏固定,牵引,解除肌痉挛,减轻疼痛,防止病理性骨折、脱位,纠正关节畸形,单纯性骨膜结核：关节腔内注药,冷脓肿：防止反复穿刺抽脓，形成窦道,第18页，共43页。,概述,治疗,手术治疗,切开排脓,：,病灶去除术,其它术式,易形成慢性窦道，为以后病灶去除带来困难,关节融合术,截骨术：矫正畸形,关节成形术：改善关节功能,指征,禁忌症,明显死骨大脓肿,窦道经久不愈,髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现,其它脏器结核处于活动期,混合性感染：体温高，中毒病症明显,合并其它疾病，难以耐受手术,第19页，共43页。,脊柱结核,好发原因,椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。,整个脊柱中腰椎活动度最大腰椎胸椎颈椎,第20页，共43页。,脊柱结核,病理,中心型,边缘型：,易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄,第21页，共43页。,脊柱结核,病理,椎旁寒性脓肿,前方进入椎管内压迫脊髓神经根,寒性脓肿转归,流注脓肿,腰大肌脓肿,髂窝脓肿,腹股沟处深部脓肿,大腿外侧,第22页，共43页。,脓肿触诊髂窝脓肿,第23页，共43页。,脊柱结核,临床表现,起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血,疼痛：最先出现病症，休息后缓解，劳累后加重,颈椎结核,腰椎结核,神经枢刺激病症,咽后壁脓肿者阻碍呼吸与吞咽,不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲,后期腰大肌脓肿流注,后凸畸形,第24页，共43页。,Tuberculosis of the spine leading to gross deformity,第25页，共43页。,脊柱结核,影像学检查,X线：,骨质破坏，椎间隙狭窄为主,寒性脓肿,颈椎：椎前软组织影，气骨前移,胸椎：椎旁软组织影,腰椎：腰大肌阴影,CT：,病灶、死骨、空洞,MRI：,矢状位脊髓受压,第26页，共43页。,第4,5腰椎结核,第27页，共43页。,MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄,CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成,第28页，共43页。,脊柱结核,诊断、鉴别诊断,强直性脊柱炎,化脓性脊柱炎,PLD,脊柱肿瘤,嗜酸性肉芽肿,退行性脊柱病变,第29页，共43页。,脊柱结核,手术治疗,切开排脓,病灶去除术,矫形术,第30页，共43页。,脊柱结核并截瘫,发生率约10%，胸椎多见,发病机制,脊柱结核全身病症、局部病症+脊髓受压,治疗：,手术治疗 植骨,早期瘫痪：活动期,迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫,缓和瘫、痉挛瘫,临床表现,第31页，共43页。,第4、5颈椎结核，治疗前后,第32页，共43页。,髋关节结核,病理,早期,单纯性滑膜结核,单纯性骨结核,寒性脓肿,病理性脱位,第33页，共43页。,髋关节结核,临床表现,起病缓慢：低热、乏力、,中毒病症、儿童,跛行、寒性脓肿：产生窦道,病理性脱位,髋关节屈曲内收畸型,4字试验,髋关节过伸试验,Thomas征阳性,第34页，共43页。,第35页，共43页。,第36页，共43页。,第37页，共43页。,髋关节结核,影像学检查,早期：局限性骨质疏松,进行性关节间隙与边缘性骨质破坏,第38页，共43页。,髋关节结核,诊断、鉴别诊断,暂时性滑膜炎,股骨头骨软骨病,类风湿关节炎,化脓性关节炎,第39页，共43页。,膝关节结核,病理,脓液积聚,慢性窦道,全关节结核,软骨板脱落,寒性脓肿,骨质破坏,骨膜结核,第40页，共43页。,膝关节结核,临床表现,结核中毒病症,血沉增快,浮髌试验+,膝部梭形肿胀,第41页，共43页。,结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。,关节腔粘连、纤维性强直,脓肿触诊髂窝脓肿,血常规：RBC,WBC,髋关节结核影像学检查,脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓,冷脓肿：防止反复穿刺抽脓，形成窦道,混合性感染：体温高，中毒病症明显,关节腔粘连、纤维性强直,整个脊柱中腰椎活动度最大腰椎胸椎颈椎,由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防的兴旺，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。,前方进入椎管内压迫脊髓神经根,脓肿触诊髂窝脓肿,膝关节结核,影像学检查,X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀,关节镜：活检,第42页，共43页。,膝关节结核,治疗,全身治疗+局部治疗,膝关节结核滑膜切除术,病灶去除术,第43页，共43页。,