单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期间的糖尿病,糖尿病合并妊娠,(,pregestational,diabetes,mellitus,PDM,),原有糖尿病的基础上合并妊娠,10-20%,妊娠期糖尿病（,gestational diabetes mellitus,，,GDM,）,是指妊娠期发生的或首次发现的糖尿病，占,80-90%,我国妊娠期糖尿病发病率,6.8-14.2%,糖尿病合并妊娠诊断标准,妊娠前已确诊为糖尿病患者,首次产检查空腹血糖或随机血糖达到以下标准诊断孕前糖尿病，而非,GDM,FPG7.0mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,HBA1C 6.5%,GDM,筛查诊断流程,以往,GDM,筛查诊断流程,目前推荐,GDM,筛查诊断流程,首次产检评价高危因素,存在高危因素,孕早期,/,首次产检,查,GCT,试验,无明显高危因素,孕,24,28,周,GCT,试验,7.8mmol/L,7.8mmol/L,OGTT,两项以上异常,GDM,诊断成立,首次产检空腹血糖正常,高危因素,孕,24,28,周,空腹血糖检查,无高危因素,孕,24,28,周,75gOGTT,OGTT,一项或一项,以上异常,FPG 4.4,5.1mmol/L,FPG,5.1mmol/L,GDM,诊断成立,糖尿病高危因素,年龄在,30,岁以上、肥胖,糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系,多囊卵巢综合症患者,早孕期空腹尿糖反复阳性,异常产科史（巨大儿分娩史、,GDM,史、无多次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月,NRDS,分娩史,),本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,GDM,诊断标准的修订,方法,空腹,1,小时,2,小时,3,小时,NDDG(79),100g,5.8,10.6,9.2,8.1,ADA(97),75g,5.3,10.0,8.6,7.8,教科书,75g,5.6,10.3,8.6,6.7,IADPSG,75g,5.1,10.0,8.5,以往,GDM,诊断,2010,年 国际妊娠合并糖尿病研究组,2,项达到或超过上述标准,（,IADPSG,）,诊断标准：,2,次或,2,次以上,FBG5.8mmol/L,基于,HAPO,（,hyperglycemia and 50gGST,血糖,11.1mmol/L,以及,prenancy,outcome,研究结果,FBG5.8mmol/L,下调诊断标准界值,一项或一项以上达到或超过,IADPSG,标准,GIGT:,任何一项达到或超过上述标准,75gOGTT,注意事项,OGTT,试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于,150g,禁食,8-14h,至次日晨,检查时,5min,内口服含,75g,葡萄糖的液体,300ml,分别抽取服糖前、服糖后,lh,、,2h,的静脉血,(,从开始饮用葡萄糖水计算时间,),检查期间静坐、禁烟,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,后代,母亲,近期影响,胎儿畸形、流产、巨大儿、产伤、胎儿死亡、,NRDS,、低血糖、低钙血症,先兆子痫、剖宫产,远期影响,后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等风险增加,糖代谢异常、,2,型糖尿病,糖尿病妇女的孕前评估,评估血糖控制,自我监测血糖,糖化血红蛋白,评价末梢器官状态,24,小时肌酐清除率与,24,小时尿蛋白,眼底检查,促甲状腺素水平评估,心电图,妊娠合并糖尿病分级,A,级：妊娠期出现或发现的糖尿病,A1,级：经饮食控制，空腹血糖,5.8mmol/L,，餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,A2,级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗,B,级：显性糖尿病，,20,岁以后发病，病程,10,年,C,级：发病年龄,10-19,岁，病程,10-19,年,妊娠合并糖尿病分级,D,级：,10,岁前发病，病程,20,年，或合并单纯性视网膜病,F,级：糖尿病性肾病,R,级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血,H,级：冠状动脉粥样硬化性心脏病,T,级：有肾移植史,糖尿病妇女的孕前咨询,怀孕前全面检查，糖尿病分级,D,、,F,、,R,级糖尿病应避免妊娠,早孕期肾功能测定肌酐清除率正常或,24,小时尿蛋白,2g,，可妊娠,R,级孕前及孕早期已接受激光治疗者可妊娠,糖尿病妇女的孕前咨询,孕前停服降糖药，改用胰岛素,准备怀孕时，孕前可用,ACEI,，孕期禁用,口服降糖药，妊娠后停药？,孕前和孕早期服用小剂量叶酸,检测甲状腺功能，血脂与血压,孕前血糖控制标准,空腹和餐前血糖：,4.4-6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖：,5.6-8.6mmol/L,HbA1c,：,6.5%(,应用胰岛素,7%,）,8%,不建议怀孕,GDM,治疗流程,GDM,诊断成立,饮食和运动疗法,检查轮廓血糖,3-5,天,无其他高危因素,测定血糖，胎儿监测,等待至预产期计划分娩,达标,饮食控制后出现饥饿性酮体,增加热量摄入血糖又超标,不达标,胰岛素治疗,严密监测胎儿,孕,38-39,周引产,GDM“,五套马车”综合治疗原则,医学营养治疗（,MNT,）,运动治疗,健康教育,药物治疗（胰岛素、口服降糖药、中药治疗）,病情监测,血糖控制目标,时间,血糖,mmol/l(mg/dl,),中华医学会围产学分会（,2010,）,中华医学会糖尿病学分会,空腹,3.3-5.3,（,60-100,）,5.6(100),餐前,3.3-5.3,（,60-105,）,5.6(100),餐后,2h,4.4-6.7,（,80-120,）,6.7(120),夜间,4.4-6.7,（,80-120,）,医学营养的基本内容,热卡,25-35,卡,/kg/,日，但不能控制过度（孕早期,1500Kcal,孕晚期,1800Kcal),少量多餐原则：每日分,5-6,餐,膳食配比：碳水化合物,45-55%,脂肪,25-30%,蛋白质,20-25%,补充纤维素、维生素和微量元素,孕妇每日能量摄入推荐,平均能量 孕期体重增长 妊娠中晚期推荐每,（,Kcal/d,）推荐（,Kg,）周体重增长,(kg),低体重,2000-2300 12.5-18 0.51,（,0.44-0.58,）,BMI26),GDM,孕妇体重增长控制在下限,食物交换份设计食谱,谷类 每份,25g,蔬菜类 每份,500g,水果类 每份,200g,大豆类 每份,25g,奶制品 每份,160g,肉蛋类 每份,50g,硬果类 每份,15g,油脂类 每份,10g,每,份,提,供,90,千,卡,GDM,的饮食设计步骤,食品交换法,例：孕妇,29,岁，孕,32,周，身高,165cm,，现体重,85kg,，孕前体重,60kg,。职业轻体力劳动。,计算标准体重：,165-105,60,（,kg,）,60,（,3035,）,1800-2100,（,kcal,）,（,1800-2100,）,/90,20,23,（份）,如何吃水果,-,一个前提，,4,个原则,前提 血糖平稳时（餐后,2,小时,11.1mmol/L,，,HbA1c,晚餐前,中餐前,胰岛素使用剂量调整,调整剂量不能过大，每次增减,2,4U,，不超过胰岛素用量的,20%,。,剂量调整要根据血糖趋势，而不是单独血糖值,剂量调整不要过频，调整后观察,2,3d,优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素量,产时产后使用胰岛素原则,禁食或非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,每,1,2h,监测血糖，维持血糖在,4.4,6.7mmol/L,产前未用胰岛素者，产后不用,产后用量为产前的,1/2-1/3,GDMA2,或孕前糖尿病者，产后测空腹血糖，术后输液按,1:4,液滴注，根据血糖调节胰岛素用量,产时低剂量胰岛素点滴参考表,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol,/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h),5.6,（,220,）,2.5,生理盐水,500ml+10U,GDM,孕妇监测,血糖监测,定期监测血糖：轮廓血糖（一周一次）,糖化血红蛋白：,1-2,月复查,尿糖、尿酮体,并发症的监测,妊娠期高血压的监测,羊水过多的监测,微血管病变的监测：肾功能、眼底和血脂,胎儿的监测,胎儿畸形监测,孕前和孕早期（,9,周内）血糖，,HbA1c,孕中期,B,超和胎儿心超检查,胎儿生长发育的监测,临床检查：宫高、腹围、体重等,B,超监测：孕,28,周后,4-6,周复查一次,宫内缺氧监测,胎动,胎心监测：,DM,及,DMA2,型：,32,周起,1,次,/,周，,36,周,2,次,/,周，,GDMA136,周起,1,次,/,周,B,超：,BPS,、羊水量、,S/D,比值,分娩时机,GDMA1,无其他并发症，,40,周前终止妊娠,GDMA2,，应用胰岛素,DM,者，血糖控制好，,38-39,周终止妊娠,死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，,34,周入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,分娩方式,孕期血糖控制良好，无产科并发症，阴道分娩,糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（,FGR,）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征,妊娠合并酮症酸中毒的处理,临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味；实验室检查：高血糖（,13.9mmol/L),尿酮体阳性，血,PH,值,5mmol/L,发病诱因,:,妊娠期间漏诊；胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素,妊娠合并酮症酸中毒的处理,治疗原则：胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因,具体措施,血糖,16.6mmol/L),，胰岛素,0.20.4U/kg,一次性静脉注射。,0.9%NS,十,RI,按胰岛素,0.lU/kg/h,或,46U/h,的速度持续静滴,每隔,1h,测血糖，血糖下降,3.95.6mmol/L/h,或超过静脉滴注前水平的,30%,。,当血糖降至,13.9mmol/L,时，改为,1:4,或,1:2,胰岛素葡萄糖液静滴,血糖降至,11.1mmol/L,以下、尿酮体阴性后改皮下注射治疗,注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量及酸碱、电解质的平衡。,早产孕妇应用安宝注意事项,未控制糖尿病孕妇禁用或慎用,可控制的糖尿病孕妇慎用,严密监测血糖,观察产妇精神状况,按,GDM,治疗方案处理,非糖尿病患者,血糖增高可以不予处理，停药后,24h,恢复正常,应用安宝,5,天以上，定期查血糖,停用安宝,2,周后复查血糖,DXM+,安宝：,空腹血糖 （前,4.90.5,，后,6.40.6mmol/L,），,餐后,2h,血糖（前,6.40.8,，后,7.21.2mmol/,）,新生儿的处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后,30,min,内进行末稍血糖测定,新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等,提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时,10,的葡萄糖缓慢静滴,常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征,的发生,建议母乳喂养,GDM,产后随访,产后,2,月查空腹血糖及,OGTT2h,血糖,FPG6.1,，,2h,血糖,FPG 6.1mmol/L,空腹血糖受损,11.1mmol/L 2h,血糖,7.8mmol/L,糖耐量异常,至少每,3,年进行一次随访,